Archiv autora: MUDr. Přemysl Pech

RF5 – Cukrovka (diabetes mellitus)

Rizikový faktor 5 – cukrovka (diabetes mellitus)

CukrovkaCukrovka je onemocnění, při kterém je zvýšená hladina glykémie v krvi nad určitou hodnotu. Normální hodnota glykémie v krvi je v rozmezí 3,6 až 5,6 mmol/l.

Na udržování hladiny glykémie v tomto rozmezí se v lidském organismu podílí látky, které nazýváme hormony. Nízká hladina glykémie se nazývá hypoglykémií, jde o hodnotu glykémie pod 3,6 mmol/l a je pro organimus nebezpečná a proto, pokud dojde k poklesu cukru /glykémie/, tak na toto reaguje lidské tělo vyplavením některých hormonů např. glukagonu, katecholaminů atd. a výsledkem je její vzestup. Na druhé straně i zvýšené hladiny cukru /glykémie/ jsou škodlivé, nebezpečné pro lidské tělo a proto na toto organismus reaguje vyplavením hormonu, který se nazývá inzulín a dojde tím pádem následně k poklesu glykémie.

Inzulín je zodpovědný za snižování hladiny glykémie v krvi. Když ho je v těle absolutní nedostatek/ jak tomu je u cukrovky 1.typu/, nebo pokud je ho dostatek, ale jeho vliv, účinek na snížení glykémie v krvi je nedostatečný/ jak tomu je u cukrovky 2.typu/, tak tyto oba stavy vedou k vzestupu glykémie v krvi a vzniku cukrovky.

Cukrovka je definována jako hodnota glykémie 7,0 mmol/l a více v krvi odebrané ze žíly nalačno , a nebo jako hodnota glykémie 11,1 mmol/l a více v krvi odebrané ze žíly kdykoliv během dne, kdy již není pacient nalačno. .Pro diagnozu cukrovky se neprovádí stanovení glykémie v krvi odebrané z prstu pacienta / z kapiláry/. 

Normální hodnota glykémie nalačno v krvi odebrané ze žíly je do 5,6 mmol/l.

Pokud je hodnota glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l, ale není ještě 7,0 mmol/l a více, tak ještě nemluvíme o cukrovce, ale o prediabetu. Riziko vzniku cukrovky u pacienta s prediabetem je vysoké, tito pacienti jsou také velmi rizikovými stran vzniku kardiovaskulárních příhod. Nutno těmto pacientům vysvětlit, že dodržováním dietních a režimových opatření si mohou zabránit vzniku cukrovky, pokud však nebudou dodržována ta veškerá opatření, tak cukrovka u nich vznikne se všemi možnými riziky.

diabetes-528678_960_720Nyní již k problematice cukrovky.

Rozlišujeme cukrovku 1. typu
: u tohoto typu je prakticky nulová sekrece inzulínu, tento typu cukrovky je zejména u dětí, ale setkáváme se s ním i v dospělosti. Léčba tohoto typu cukrovky spadá do péče specialistů – diabetologů. Od počátku je nutná léčba inzulínem, součástí léčby je samozřejmě přísná dieta diabetická, většina pacientů s cukrovkou tohoto typu není obézních.

U tohoto typu cukrovky není známa přesně příčina, usuzuje se na imunologické mechanismy, vliv proběhlé virové infekce atd.

Cukrovka /diabetes mellitus/ 2.typu: u cukrovky tohoto typu se setkáváme s různě těžkou obezitou a zásadní rozdíl oproti cukrovce 1.typu je ten, že u tohoto typu cukrovky je naopak , zejména na počátku zvýšená hladina inzulínu, ale vlivem té obezity není inzulín dostatečně účinný a to je příčinou té cukrovky, mluvíme o inzulinorezistenci. U tohoto typu cukrovky v jeho vzniku hraje roli dědičnost a nezdravá životospráva –nadměrný přísun jednoduchých cukrů – bude popsáno níže, živočišných tuků, nedostatek pohybu, obezita, stres, kouření, nadměrná konzumace uzenin, alkoholu, některé léky – jako např. některé léky na tlak, řada léků na léčbu depresivních stavů, psychóz atd. Naopak zvýšený příjem hrubé vlákniny – polysacharidů, ovoce, zeleniny, rostlinných tuků, pohyb, optimální hmotnost, redukce hmotnosti, konzumace černé kávy, užívání některých léků např. na tlak, užívání některých dalších léků, snižují riziko vzniku tohoto typu cukrovky.

U tohoto typu cukrovky jde zpočátku tedy o kvalitativní poruchu to znamená, že inzulínu je dostatek, až nadbytek, ale není tak účinný. Až později, u každého daného diabetika s cukrovkou tohoto typu, je to za různě dlouhou dobu, dochází i ke kvantitativní poruše, to znamená, že klesá tvorba inzulínu z vyčerpání té slinivky. Takže u tohoto typu cukrovky je nutný jako první krok redukce hmotnosti, přísná dieta diabetická, aby se tou redukcí hmotnosti, tou dietou, obnovil účinek inzulínu v cílových orgánech, tím poté dojde k poklesu glykémií a poklesne potřeba nadměrné tvorby tohoto inzulínu ve slinivce k udržení glykémií a tím pádem se ta slinivka tolik nevyčerpává, šetří se. Bylo prokázáno, že podkožní tuk není pouze zásobárnou energie ve formě tuků, ale že tato tuková tkáň je místem, kde se tvoří řada látek, které jsou zodpovědné za vzestup tlaku, jsou zodpovědné za zvyšování hladin tuků v krvi, za to, že inzulín špatně účinkuje v cílových orgánech. Takže pokud dojde k redukci hmotnosti, tím se zmenší množství podkožního tuku a tyto látky se začnou produkovat v menší míře a tím dojde k poklesu krevního tlaku, tuků v krvi a obnoví se, zlepší se účinnost inzulínu v cílových orgánech – upraví se glykémie.

Tím se zcela odstraní nebo výrazně oddálí doba, kdy se slinivka vyčerpá a začne klesat tvorba inzulínu ve slinivce a bude vám nutno nasadit inzulín. Proto, pokud budete dbát veškerých pokynů, je šance, že cukrovka bude dobře kompenzována pouze dietou a léky a nikdy nebudete muset užívat inzulín nebo jeho podávání se významně oddálí. Tento typ cukrovky může býti léčen u praktického lékaře, internistou či diabetologem, v pozdější fázi pouze diabetologem.

U tohoto typu cukrovky k dosažení cílových hodnot glykémií krom diet slouží léky, kterým říkáme perorální antidiabetika /perorální znamená, že se podávají v podobě tablet ústy/. V současnosti to již není zcela pravda, protože některá moderní antidiabetika se mohou podávat ve formě injekcí 1x nebo 2 x denně, popřípadě u některých i 1x týdně. Některá tato antidiabetika pomáhají zlepšit účinek tvořícího se inzulínu v cílových orgánech, těmto lékům říkáme inzulinové senzitizéry.

Ke zlepšení účinnosti inzulínu vede,
jak jsem již uvedl redukce hmotnosti, dodržování veškerých dietních a režimových opatření, ale i tato skupina lékůdo této skupiny patří např. metformin, glitazony atd., u těchto léků není riziko hypoglykémií nebo je nízké. Navíc u některých těchto léků při jejich užívání dochází jejich působením též k redukci hmotnosti, u jiných naopak může dojít k vzestupu hmotnosti.

Až když začne u tohoto typu cukrovky klesat sekrece inzulínu z vyčerpání té slinivky, nemusí to být vždy až v této fázi, tak se podávají léky, které stimulují slinivku k sekreci inzulínu – těmto lékům se říká inzulinová sekretagoga u těchto léků je různě velké nebezpečí hypoglykémie sem patří např. deriváty sulfonylurey, glinidy. Do této skupiny patří též nová moderní antidiabetika ovlivňující tzv. inkretinový systém – u těchto moderních antidiabetik je naopak až nulové riziko hypoglykémií.
U některých léků i z této skupiny při jejich užívání může dojít k redukci hmotnosti, u jiných tomu je naopak.

Obě tyto skupiny léků se mohou kombinovat. Až když tato léčba antidiabetiky nevede k udržení glykémií, tak se nasazuje inzulín a léky na cukrovku se až na metformin vysazují. U inzulínu je opět nebezpečí hypoglykémie.

Do léčby cukrovky přicházejí na trh další lékové skupiny, které působí i jinak, než jak jsem uvedl výše – patří mezi ně např. tzv. inhibitory SGLT-2 – tyto léky blokují vstřebávání glukózy v moči a tím dochází k poklesu glykémií, při jejich užívání dochází též k redukci hmotnosti.

O nových moderních antidiabetikách je pojednáno v jiné kapitole, kterou si můžete otevřít na úvodní stránce

!!!! Takže při léčbě cukrovky se dává přednost lékům, u kterých je co nejmenší až nulové riziko hypoglykémií, je prokázána jejich účinnost, bezpečnost, nevedou k nárůstu hmotnosti, u kterých je též prokázán příznivý kardiovaskulární profil/ to znamená, že při jejich užívání byl prokázán snížený výskyt srdečně-cévních příhod/, u některých antidiabetik byl též prokázán snížený výskyt nádorů při jejich užívání atd..

Existují další typy cukrovky – těhotenská /gestační diabetes mellitus/, sekundární atd. – těmto typům se zde nevěnuji.

Cílem léčby je dosažení určitých hodnot glykémií a dalších ukazatelů a tím zabránění vzniku akutních a chronických komplikací cukrovky.

K tomu nám slouží vyšetření glykémií nalačno, před jídlem a po jídle v krvi odebrané ze žíly nebo z prstu/ z kapiláry/.Tyto hodnoty glykémií nás informují o  aktuální kompenzaci cukrovky  v daný den a v daný okamžik.

Dále je to stanovování glyk. HbA1C /glykovaný hemoglobin/- jeho hodnota nám ukazuje, nás informuje, jak je cukrovka kompenzována v posledních asi cca 3 měsících / jaké jsou v průměru hodnoty glykémií za poslední 3 měsíce/ . Čím jsou hodnoty glykémií více od doporučovaných hodnot, tím je hodnota glyk.HbA1C vyšší a naopak, čím se více hodnoty glykémií blíží nebo jsou v daných cílových hodnotách, tím je hodnota glyk.HbA1C nižší, tím více se blíží nebo je v tom cílovém pásmu -viz tabulky níže. 

Hodnoty glykémií, glykovaného hemoglobinu /glyk.HbA1C/ a další ukazatele by měly býti uvedeny v kartičce diabetika a v nálezu od lékaře.

Tyto ukazatele a další mohou být stanovovány v laboratoři, v ordinaci lékaře, a též při tzv. selfmonitoringu -kdy si pacient provádí vyšetření glykémií doma na svém glukometru z krve odebrané z prstu /vyšetřením hladiny glykémie z kapiláry/. Doma si též může pacient případně vyšetřovat i moč, zda tam je cukr či ne, zda v moči případně není bílkovina, ketolátky atd.

Pacient s cukrovkou 1.typu – má doma mít vždy glukometr, pacient s cukrovkou 2.typu na dietě a užívající antidiabetika nemusí mít doma glukometr, pokud vše je v pořádku při odběrech v laboratoři nebo v ambulanci lékaře /pokud má správné hodnoty glykémií, glyk.HbA1C atd/. Pokud tomu tak není, tak potom může obdržet glukometr, mělo by mu být vysvětleno, jak si má doma měřit glykémie – jak často, v jaké fázi dne atd. – měl by být poučen. Diabetik 2. typu na inzulínu má mít doma též vždy glukometr. Zda má mít doma diabetik 2.typu na antidiabetikách glukometr, o tom rozhoduje ošetřující lékař. Smyslem je, aby se léčbou dosáhlo cílových hodnot. K tomu slouží prováděné odběry v laboratoři či u lékaře, včetně případného měření glykémií doma pacientem. Tato vyšetření glykémií doma pacientem nás informují o tom, jak je cukrovka dobře a jak často dobře kompenzována či naopak jak špatně a jak často špatně je kompenzována v jednotlivých fázích dne, zda se případně nevyskytují hypoglykémie, jak často se vyskytují, v které části dne a jak jsou závažné. Tyto veškeré získané informace nám pomáhají v tom, aby se zvolila optimální léčba k dosažení cílových hodnot glykémií, glykovaného hemoglobinu a zamezilo se vniku hypoglykémií a též, aby se zabránilo vzniku akutních a chronických komplikací cukrovky.   

Když jsou přítomny hypoglykémie, tak nutno snížit dávky antidiabetik či inzulínu, pokud jsou naopak vysoké hodnoty, tak nutno dávky antidiabetik nebo inzulínu navýšit.

Komplikace cukrovky se dělí:

1.akutní
tam patří hypoglykémie /nízká hladina cukru/ – viz symptomy uvedené níže, na druhé straně výrazně zvýšené hodnoty glykémií se projevují nadměrným močením, suchem v ústech, zhoršením zraku, hubnutím, může to vést až k dehydrataci, minerálovému rozvratu a vzniku diabetického kómatu.

2.chronické komplikace cukrovky

jde o komplikace, které vznikají při dlouhodobé špatné kompenzaci cukrovky, tyto zvýšené hodnoty cukru v krvi pacient nevnímá, nejsou tak vysoké, aby je vnímal těmi příznaky, jak jsem uvedl výše, ale hodnoty jsou vyšší, než  ty doporučované hodnoty a to vede k poškození cév, nervů atd. To vede k vzniku chronických komplikací cévní komplikace dělíme na makrovaskulární /makroangiopatické/ a mikrovaskularní /mikroangiopatické/ -dochází tak k postižení srdečních cév – u diabetiků je podstatně častější výskyt srdečních příhod, postižení cév zásobujících mozek s rizikem vzniku mozkové příhody, velmi často jde o postižení cév na dolních končetinách se specifickou lokalizací od kolene dolů, kde postižení těchto tepen může vést až k amputaci dané končetiny, postižení cév očí – mluvíme o diabetické retinopatii až možná ztráta zraku, postižení cév zásobujících ledviny – mluvíme o diabetické nefropatii, které může vyústit až v selhání ledvin s nutností dialýzy /umělé ledviny/, postižení nervového systému u diabetiků – mluvíme o diabetické neuropatii /zde může dojít k postižení řady nervových systémů mající rozličné příznaky/.

Nervový systém je tvořen mozkem a míchou,a dále nervovými vlákny, která vystupují z mozku a míchy.

Tato nervová vlákna dělíme na:

1.Periférní somatická nervová vlákna

pomocí těchto nervových vláken vnímáme bolest, dotyk, tlak, teplo, chlad, polohu, těmito nervovými vlákny  je též umožněna, řízena činnost svalů na hlavě, na trupu, na horních a dolních končetinách a tím je vlastně umožněn pohyb. Při cukrovce může dojít k postižení těchto nervových vláken v různých lokalitách a to se projevuje rozličnými příznaky. Nejčastěji se s těmito projevy setkáváme na dolních končetinách /na periférii dolních končetin v prstech, v chodidlech/ pacienti to popisují jako např. brnění, mravenčení, pálení, pocity horka, mrtvění, nebo jako sníženou citlivost nebo naopak daná místa popisují jako zvýšeně citlivá, až někdy jako výrazně bolestivá, kdy třeba i kontakt místa s podložkou, přikrývkou vyvolává bolest.

S těmito popisovanými příznaky se můžeme též setkat na periférii horních končetin. Jindy to pacienti popisují jako pocit neklidných nohou. Při postižení nervových vláken zajišťující činnost svalů, dané svaly atrofují, objevuje se jejich bolestivost, porušená funkce např. zhoršená hybnost, chůze při postižení svalů na dolních končetinách. U diabetiků je též např. častější výskyt syndromu karpálního tunelu, při postižení hlavových nervů se toto může projevit např. neuralgiemi trigeminu, poruchou svalů zajišťující pohyby očí atd. Tyto neuropatické projevy cukrovky mají různé názvy diabetická symetrická distální senzorická nebo motorická polyneuropatie, proximální symetrická motorická polyneuropatie, fokální a multifokální neuropatie sem patří úžinové neuropatie, radikulopatiekraniální neuropatie. Nutno pátrat po těchto neuropatických projevech cukrovky ve spolupráci s neurology. Léčba velmi obtížná, spíše léčbou lze docílit zmírnění příznaků.

2.Autonomní nervová vlákna

pomocí těchto vláken je řízená činnost všech vnitřních orgánů tedy např. srdce,cév, orgánů dýchací soustavy, zažívacího traktu, vylučovací soustavy atd. A při postižení těchto nervových vláken na narušená funkce těchto orgánů proto u diabetiků může docházet k poruchám regulace krevního tlaku se sklonem k poklesu tlaku ve stoje /mluvíme o ortostatické hypotenzi/, dále je podstatně častější výskyt nepřiměřené sínusové tachykardie /to znamená nepřiměřeně vysoká klidová tepová frekvence třeba v klidu i nad 100 tepů za minutu/. Při postižení zažívacího traktu se toto může projevit např. nevysvětlitelnými průjmy, nebo poruchou vyprazdňování žaludku /toto pacienti popisují jako např. pocity plnosti žaludku, nutkáním na zvracení atd.

Při postižení vylučovací soustavy se můžeme setkat s neurogenním močovým měchýřem při tomto je narušeno vyprazdňování močového měchýře, takže různě velká část moči se hromadí v močovém měchýři, nedaří se zcela vyprázdnit močový měchýř, to je poté příčinou častějších infekcí močových cest a i ledvin. U mužů se autonomní neuropatie může projevit poruchou erekce, retrográdní ejakulací atd. Nebo se může autonomní neuropatie projevit zvýšenou potivostí na horní polovině těla, a naopak zvýšenou suchostí kůže do dolní polovině těla, zejména na dolních končetinách. Diabetická autonomní neuropatie může mít celou řadu dalších projevů. Léčit se nedá. Nutné je předcházet všem projevům diabetické neuropatie, resp. všem komplikacím cukrovky a to tím, že bude cukrovka dobře kompenzována .

Lékař, který sleduje pacienta s cukrovkou, v dotazech, v prováděných vyšetřeních pátrá po těchto komplikacích cukrovky.

Proto, aby tyto komplikace nevznikaly, je nutné dosáhnout určitých doporučovaných hodnot glykémií atd.

Hodnoty – které poukazují na optimální kompenzaci cukrovky: glykémie nalačno nebo před jídlem: 4,5-6,0 mmol/l, po jídle 5,0-7,5 mmol/l, hodnota glyk. HbAlC  v rozmezí 4,5-5,3%, podle nových jednotek v rozmezí 45-53. Glykémie po jídle se stanovuje cca 120 minut po jídle.

Hodnoty, které poukazují na přijatelnou kompenzaci cukrovky: glykémie nalačno nebo před jídem: 6,0-7,0 mmol/l, po jídle: 7,5-9,5 mmol/l, hodnota glyk. HbAlC: v rozmezí 5,3%-6,0%, podle nových jednotek v rozmezí 53-60.

Hodnoty nad tyto uvedené hodnoty lze považovat za známky nedostatečné kompenzace cukrovky – tj. glykémie nalačno nebo před jídlem nad 7,0 mmol/l, po jídle nad 9,0-9,5 mmol/l, hodnoty glykovaného hemeglobinu /glyk.HbA1C/ nad 53, resp. nad 6O. Takže, pokud jsou měřené glykémie vyšší, než zde uvedené, je třeba zintenzivnit léčbu a naopak, pokud jsou nižší než zde uvedené, tak naopak je vhodné léčbu redukovat z důvodu nebezpečí hypoglykémie. 

Po jídle má optimálně stoupnout glykémie maximálně o 2 mmol/l.

Nutno však podotknout, že čím optimálněji je kompenzována cukrovka,tak tím větší může být riziko hypoglykémií, pokud k léčbě cukrovky jsou používána antidiabetika, u kterých toto riziko hypoglykémií existuje a nebo pokud pacienti užívají inzulín. Hypoglykémie jsou samy o sobě nebezpečné, protože např.mozek je orgánem, který jako jediný zdroj energie využívá glukozu /cukr/ a hypoglykémie může vést k jeho nevratnému poškození, pokud trvá déle-např. pokud dojde k hypoglykémii ve spánku, dotyčný ji nevnímá, nemůže na ni zareagovat a to může být i příčinou úmrtí během spánku. Dále hypoglykémie může např.různými mechanismy vést u rizikových pacientů /rozumí se tím starší pacienti, dále ti, u kterých je snížená funkce ledvin, je již přítomno nějaké kardiovaskulární onemocnění atd/  vést k vzniku srdeční příhody, závažné arytmie, která dotyčného může usmrtit. Proto jaké cílové hodnoty glykémií nalačno, po jídle, hodnoty glyk. HbA1C atd. budou stanoveny u konkrétního pacienta – vždy rozhoduje lékař. V úvahu se bere, jak dlouho trvá cukrovka, zda jsou či nejsou přítomny nějaké komplikace cukrovky, zda je či není přítomno nějaké kardiovaskulární onemocnění, dále věk daného diabetika, přidružená onemocnění atd. Takže toto vše hraje roli, jaká a  jak agresivní léčba bude zvolena. U každého diabetika nutno toto individualizovat, zvolit optimální a hlavně bezpečnou léčbu a toto vše se musí probrat s pacientem – jaké cílové hodnoty glykémií  a glykovaného hemoglobinu jsou zvoleny – zda ty optimální nebo pouze přijatelné hodnoty nebo i případně hodnoty nad těmi přijatelnými, dále se musí vždy každému diabetikovi vysvětlit, jaký typ léčby byl zvolen, zda při té léčbě je riziko nebo není riziko hypoglykémií atd. 

O hodnotách glykémií v daný den rozhoduje řada faktorů množství jídla snědeného najednou v jednotlivých porcích během dne, dále velkou roli hraje kvalita jídla kolik v tom daném jídle je sacharidů /cukrů/ a jejich kvalita /jaké cukry/ jednoduché cukry v potravě /glukosa, fruktoza, laktoza, sacharoza/ vedou k většímu vzestupu glykémie po jídle než potraviny s obsahem polysacharidů, tím se rozumí potraviny, jídla vyrobená, zhotovená z celozrnné mouky, rýže, kukuřice, luštěniny tyto potraviny mají nížší glykémický index než potraviny obsahující jednoduché cukry, dále o glykémii po jídle rozhoduje rychlost vyprazdňování potravy ze žaludku do střeva a rychlost vstřebávání potravy ve střevě jednoduché cukry se vstřebávají mnohem rychleji než strava obsahující polysacharidy, dále hodnoty glykémií ovlivňuje úroveň sekrece inzulínu slinivkou břišní /zda je snížená nebo normální nebo naopak zvýšená/, dále jak velká je ta inzulinorezistence/ necitlivost cílových tkání k účinku inzulínu/, dále je hodnota glykémie ovlivněna pohybou aktivitou pohyb snižuje hladinu glykémie, dále jsou tyto hodnoty ovlivněny léky na cukrovku vliv inzulínu a perorálních antidiabetik na snížení hladiny glykémií, dále také stavy, které představují stresovou reakci, zátěž pro organismus tímto se rozumí např. jakékoliv akutní onemocnění jako např. mozková příhoda, jakékoliv infekční onemocnění atd., dále třeba zvýšená emoční zátěž např. z důvodu hádky, úmrtí atd. Tyto tzv. akutní stresové zátěžové momenty vedou k vzestupu glykémie. Takže tyto všechny uvedené skutečnosti mají vliv na kompenzaci cukrovky, nutno na ně brát zřetel při hledání příčiny, proč je či není cukrovka dobře kompenzována. Snažit se ty jednotlivé příčiny odstranit, pokud není dobrá kompenzace.

 
U zdravého člověka je určitá trvalá/bazální/ sekrece inzulínu, po každém jídle /prandiálním podnětu/ stoupne sekrece inzulínu na takovou úroveň, aby došlo rychle k poklesu glykémie. U pacienta s cukrovkou je toto různou měrou narušeno, proto na výkyvy v dietách a na další podněty, není organismus diabetika schopen tak dobře reagovat a je nebezpečí hypoglykémie nebo hyperglykémie.

Příznaky hypoglykémie. Hypoglykémií se rozumí hodnota glykémie pod 3,6 mmol/l.

Slabost, chvění, třes, zvýšené pocení, bučení srdce, zmatenost, porucha vědomí, nejtěžším příznakem je bezvědomí.

!!!!Nutno pamatovat, že pokud z jakéhokoliv důvodu začnete jíst méně a užíváte antidiabetika nebo inzulín, nebo pokud se objeví jakýkoliv akutní stav, který představuje zvýšenou zátěž pro organismus, nebo pokud se náhle objeví stav znemožňující příjem potravy, nutno vyhledat lékaře z důvodu toho, že hrozí riziko dekompenzace cukrovky ve smyslu hyperglykémií nebo i hypoglykémií. Nutné z těchto důvodů poté upravit medikaci.


Další uvedeno v dietních a režimových opatřeních.

Toto je vážené čtenářky a čtenáři těchto webových stránek vše, co jsem vám chtěl sdělit k problematice cukrovky, další informace, zejména novinky naleznete v kapitole Nové trendy.

RF4 – Obezita a nedostatek pohybu

Rizikový faktor 4 – obezita, nedostatek pohybuVáha

Optimální hodnota BMI  u mužů je 20-25%, obvod pasu do 94 cm, resp. do 102 cm, u žen BMI 19-24%, obvod pasu do 80 cm, resp. do 88 cm. Hodnota BMI do 30% se nazývá nadváhou, BMI 30-34,9% – jde o lehkou obezitu /obezita I.stupně/, BMI 35-39,9% – jde o středně těžkou obezitu /obezita II.stupně/, BMI 40% a více – jde o těžkou obezitou /obezita III.stupně/, BMI 50% a více – jde o morbidní obezitu.

Prokázáno, že s nárůstem hodnoty BMI nad doporučované hodnoty roste riziko kardiovaskulárních chorob, riziko vzniku cukrovky, u obézních pacientů je též zvýšené riziko vzniku některých nádorů, zvýšený výskyt úzkostných, depresivních poruch, poškození funkce jater, dále u obézních pacientů dochází častěji ve spánku k poruchám ventilace /dochází u nich ve spánku k zástavě dechu/ se všemi riziky, a celá řada dalších rizik, abnormalit. Zejména při hodnotách BMI 30% a více. Na druhé straně je též prokázáno, že i nízká hodnota BMI je nepříznivým ukazatelem – při hodnotách BMI pod 18,5% se též zvyšuje kardiovaskulární riziko. Takže vztah mezi obezitou a kardiovaskulárním rizikem má tvar křivky J.

Dále chci ještě poukázat na to, jak důležitý je pohyb. Bylo též prokázáno, že pacienti, lidé s nadváhou a pravidelným pohybem jsou na tom lépe, než ti, kteří mají ideální hmotnost, ale není u nich pravidelný pohyb. Takže nejlepší je míti optimální BMI a pohyb, popřípadě nadváhu a pravidelný pohyb.

Vypočtěte si Vaše BMI

BMI Vypocet

Aby nedošlo k vniku nadváhy nebo obezity musí existovat rovnováha mezi příjem a výdejem energie. Je nutno dodržovat dietní a režimová opatření, jíst zdravě a pravidelně, aby strava byla složená co nejvíce s doporučovaných potravin, jak uvedeno v jiné kapitole, aby měla takový energetický obsah, který odpovídá potřebám vašeho organismu. Ty energetické potřeby organismus jsou dány jednak věkem, jednak pohlavím, jednak geneticky atd. mluvíme o tzv. bazálním metabolismu a dále druhem fyzické zátěže, kterou daný vykonává – jakou práci dělá -zda sedavou nebo různě fyzicky náročnou práci, a jak se pohybuje, sportuje ve svém volném čase.

Energetické potřeby organismu jsou dány jednak tzv. BMR /basálním metabolismem/ – jde o hodnotu energie,kterou spotřebuje /vynaloží/ organismus za 1 den na zajištění funkcí všech svých orgánů za naprostého klidu. Takže i ve spánku, při naprostém klidu na lůžku organismus spotřebovává energii např.při dýchání se spotřebovává energie, při činnosti srdce se spotřebovává energie atd..

Každý jedinec má trochu jinou hodnotu bazálního metabolismu – s věkem klesá hodnota, u žen je nižší hodnota, protože mají více tukové tkáně, u jedince s velkou svalovou hmotou je větší bazální metabolismus ve srovnání s obézním člověkem, protože svalové buňky spotřebovávají více energie než tukové buňky, dále některé léky mají vliv na bazální metabolismus, některé nemoci též zvyšují bazální metabolismus.

Z toho plyne, že když dva jedinci budou jíst naprosto stejně a budou v naprostém klidu, tak jeden může zhubnout a druhý naopak může i přibrat na váze – toto je způsobeno odlišnou hodnotou bazálního metabolismu. K výpočtu bazálního metabolismu existují vzorce, dá se i přesně zjistit přístroji – tyto přístroje jsou schopny změřit množství svalové hmoty, množství podkožního a viscerálního tuku, podíl vody, vypočítat bazální metabolismus atd..

Takže energetické potřeby organismu jsou dány jednak energetickými potřebami na pokrytí základních životních funkcí v klidovém stavu a jednak energetickými potřebami na krytí zvýšených metabolických nároků při pohybu – čím intenzivnější je zátěž, tím více pracují orgány – svaly, srdce, plíce atd. a více se spotřebovává energie.

Takže pokud chceme mít ideální váhu, tak musí existovat rovnováha mezi přísunem energie a výdejem energie.
Pokud chceme zhubnout, tak musí převažovat výdej energie nad přísunem energie.

Nejlépe a nejrychleji se hubne, když se omezí energetický příjem v potravě a zvýší se pohyb, pomaleji lze dosáhnout redukce hmotnosti tím způsobem, že nezměníme energetický příjem ve stravě, ale zvýšíme pohyb nebo naopak, omezíme stravu /energetický příjem/ a nezměníme pohybovou aktivitu. Obecně u žen s optimální hmotností je doporučován denní energetický příjem kolem 8000-9000 KJ/den dle věku a fyzické aktivity, u mužů s optimální hmotností je doporučován energetický příjem kolem 9000 – 13000 KJ, opět podle věku a úrovně denní fyzické zátěže. Samozřejmě jedinci vykonávající velkou fyzickou zátěž-např.vrcholoví sportovci, dřevorubci atd.musí mít větší denní energetický příjem, než jsou tyto hodnoty, u těchto jedinců však většinou není problémem nadváha a obezita. Do těchto doporučovaných energetických hodnot jsou započítány jednak hodnoty bazálního metabolismu navýšené o energetické potřeby při různě intenzivní zátěži. Jde o orientační hodnoty, v specializovaných obezitologických poradnách lze přístroji přesně změřit hodnotu bazálního metabolismu a doporučovanými pohybovými aktivitami přesněji změřit denní energetický výdej. Pokud si však obézní pacient uvědomí riziko obezity a rozhodne se zhubnout, tak postačí zcela ty orientačně uvedené hodnoty a sníží pod tyto doporučované hodnoty energetický příjem ve stravě. Velkou chybou při redukci hmotnosti je i to, že někteří se rozhodnout nejíst vůbec. Toto může mít závažné zdravotní důsledky -např. u pacientů s cukrovku je riziko hypoglykémie. Ale i jinak toto není obecně doporučováno, protože organismus si není schopen např. některé látky sám vytvořit, mluvíme o esenciálních /nepostradatelných/ látkách a pokud nejsou organismu dodány v potravě, začnou v těle chybět a to se může projevit zdravotními problémy. Dále v takovém to případě, kdy dotyčný se rozhodne řešit obezitu tím, že nejí vůbec, hrozí to, že tělo si začne kromě tuků odbourávat i vlastní bílkoviny, tedy i svaly, výsledkem je pokles bazálního metabolismu, protože jak jsem výše uvedl, svaly spotřebovávají více energie než tuková tkáň. Tím se ta redukce hmotnosti zpomalí. Současně tím, že tělo si začne odbourávat vlastní bílkoviny, tak se dostává do tzv.katabolismu tento stav je pro organismus nevýhodný až nebezpečný-je např. snížená obranyschopnost organismu k infekcím atd..Proto se též nedoporučuje redukce hmotnosti před náročnějšími operacemi, v těhotenství, v době vážných nemocí jako jsou nádorová onemocnění ,protože redukce hmotnosti v tomto období snižuje odolnost organismu, to se může projevit vznikem různých infekcí, špatným hojením ran atd.

Proto při hubnutí je důležité jíst, případně potravu s předepsaným energetickým příjmem, kde jsou obsaženy důležité látky pro organismus. A tím, že se zvýší pohyb, zvýší se energetický výdej, současně roste svalová hmota a tím pádem se i zvýší bazální metabolismus a rychleji se hubne.

V běžných ambulancích internistů, diabetologů atd. probíhá řešení nadváhy, obezity v tom duchu, že je pacientovi sděleno, jaký energetický příjem by měl mít při ideální hmotnosti s přihlédnutím k pohybovým aktivitám-s přihlédnutím k druhu profese /zaměstnání/,s přihlédnutím k aktivitám v době volna /mimo práci/.
Následně mu je doporučeno o kolik by měl snížit energetický příjem oproti doporučovaným hodnotám, aby došlo k redukci hmotnosti. Současně jsou  pacientovi doporučeny různé druhy fyzické aktivity s přihlédnutím k druhu zaměstnání /rozumí se tím jakou fyzickou zátěž má dotyčný v práci/, s přihlédnutím k věku, přidruženým chorobám atd.
Pacientovi jsou případně vydány tzv. výživové tabulky, kde jsou uvedeny jednotlivé druhy potravin a je zde uvedeno, kolik energie, cukrů, tuků, bílkoviny je obsaženo ve 100 g dané potraviny. Bývají též někdy barevně odlišeny pro snadnější orientaci – zeleně označené potraviny jsou doporučovány k denní konzumaci, oranžově označené je doporučováno jíst omezeně, červeně označené je doporučeno z jídelníčku vyřadit. A za pomoci těchto tabulek si může každý sám sestavit jídelníček s doporučovaným, s přesně známým obsahem energie, sacharidů na den atd. – jde o tzv. přesně definované diety. Takto problematika obezity řešena i ve zdejší interní ambulanci.

Pokud u pacienta není redukce hmotnosti a pokud skutečně dodržuje veškerá opatření, tak poté je možno ještě dále snížit energetický příjem a případně zvýšit pohybovou aktivitu. Pokud i poté nedochází k redukci hmotnosti, tak příčinou je skutečnost, že pacient nedodržuje navržená doporučení.

Pro výrazněji obézní pacienty existují specializované obezitologické poradny. V těchto poradnách si pacient přinese na vyšetření třeba svůj týdenní jídelníček, zapisuje si vše, co za ten den sní, jaké nápoje vypije. V těchto ambulancích jim je lékařem nebo erudovanou sestrou následně spočítáno, jaký je jejich aktuální denní energetický příjem oproti tomu, jaký by měl být ve skutečnosti s přihlédnutím k aktuálnímu energetickému výdeji jejich organismu. V těchto specializovaných poradnách jim je případně vypočítán bazální metabolismus, spočítáno množství  svalové hmoty, podíl vody, podkožního a viscerálního tuku atd. Následně jim je doporučena určitá denní fyzická zátěž s daným energetickým výdejem a na základě toho je dotyčnému sestaven jídelníček z doporučovaných potravin, jak uvedeno v jiné kapitole, s doporučeným energetickým příjmem, s přesně určeným obsahem, množstvím sacharidů, tuků, bílkovin.

Pro redukci hmotnosti máme v současnosti omezené farmakologické možnosti.
Z léků, které prošly klinickými zkouškami, byla prokázána jejich bezpečnost, účinnost, je v současnosti na českém trhu k dostání orlistat /Xenical/ – blokuje enzym lipázu, který je zapotřebí pro trávení tuků ve střevě a tím pádem dochází k sníženému vstřebávání tuků ze střeva do organismu a tím dochází k redukci hmotnosti. Dále efekt na redukci hmotnosti byl prokázán též u některých antidiabetik – u biguanidů, u léků ovlivňující inkretinový systém a u nových antidiabetik inhibujících  SGLT-2 /gliflozinů/-jsou již používány i u diabetiků v ČR od roku 2015.

Jiná klinicky ověřená léčiva nejsou na českém trhu t.č. k dispozici.

Další možností je bariatrická léčba – jde o chirurgické výkony. Principem je buď zmenšení objemu žaludku. Tím je dosaženo toho, že dotyčný pacient přijme menší objem potravy, protože je u něj brzy dosaženo pocitu plnosti břicha, přijme méně energie a tím pádem dotyčný hubne. Mezi tyto výkony patří  bandáž žaludku, tubulizace žaludku, plikace žaludku. Tubulizace žaludku je stav již nevratný.

Druhou možností je zmenšení plochy, kde dochází k trávení, vstřebávání potravy. Sem patří různé spojkové operace. Při těchto operacích je část tenkého střeva vyřazena z procesu trávení. Existuje několik druhů spojkových operací. Není omezeno množství přijímané potravy, ale tím, že se kratší část tenkého střeva dostává do kontaktu s potravou, tím dochází k tomu, že menší množství potravy je zpracováno a vstřebáno, tato neztrávená, nezpracovaná část potravy odchází stolicí z těla ven. Tím se dostává do těla méně energie a to opět vede k redukci hmotnosti. Tyto výkony jsou nevratnými výkony.

Na stejném principu je též založen nový systém nazývaný Endobarrier. Jde o plastovou trubičku, plastový rukáv délky asi 60 cm, který je endoskopicky jako při vyšetření žaludku, zaveden do horní části tenkého střeva, kde je uchycen. Ponechává se zde asi půl roku až jeden rok. Výhodou tohoto výkonu je, že je velmi šetrný, lze jej provést i u rizikovějších pacientů a jde o zákrok vratný. K redukci hmotnosti opět dochází tím,že potrava se v místě, kde je zavedena, nedostane do kontaktu se stěnou tenkého střeva. Při spojkových operacích je toho dosaženo tím, že chirurg část tenkého střeva obejde vytvořením spojky, U tohoto nového systému je toho dosaženo jinak, tím, že tato plastová trubička, rukáv zabrání kontaktu potravy se stěnou části tenkého střeva a tím menší část potravy je vstřebána a je dosaženo redukce hmotnosti.

Dále je důležité zdůraznit, že u pacientů s nadváhou nebo lehkou obezitou redukce hmotnosti o 5-10% oproti vstupní hodnotě hmotnosti, u pacientů s vyšší hodnotou BMI je nutná redukce hmotnosti větší vyjádřená  v procentech, vede toto k podstatnému snížení rizika vzniku cukrovky, nádorů, podstatně se snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob. I když se tedy nedosáhne optimální hodnoty BMI, tak každá redukce hmotnosti má svůj význam, v tomto je důležité motivovat. Důležité však je, aby tato redukce byla dlouhodobá, ne že dojde k redukci hmotnosti a poté opět následuje přírůstek hmotnosti.

Každému pacientovi s obezitou by měla býti sdělena minimální cílová hodnota hmotnosti po redukci. Dále viz kapitola dietní opatření.

Jidlo

Toto je vážené čtenářky a čtenáři těchto webových stránek vše,co jsem vám chtěl k této problematice sdělit, případné novinky najdete v kapitole Nové trendy.

RF3 – Kouření

Rizikový faktor 3 – kouření

KouřeníNikotin má stimulační účinky, navozuje příjemné pocitové stavy jako některé drogy, proto u řady kuřáků se při kouření cigaret objevují stejné pocity jako u uživatelů jiných drog. Proto i náhlé vysazení může vést u řady pacientů k rozvoji abstinenčních příznaků, které mohou býti různě intenzivní –jde o tyto stavy – např. nespavost, podrážděnost, nesoustředěnost, úzkost, neklid, deprese, pokles fyz. výkonnosti, přírůstek na váze atd..

Nikotin má však  řadu nežádoucích účinků – zvyšuje krevní tlak, zhoršuje účinek inzulínu v cílových tkáních – což může vést u některých rizikových jedinců ke vzniku cukrovky. U pacientů, kteří již mají cukrovku, může kouření zhoršovat kompenzaci cukrovky. Dále nikotin zvyšuje hladinu tuků v krvi, zvyšuje krevní srážlivost a přímo poškozuje cévní výstelku – endotel. Tyto nežádoucí účinky jsou příčinou toho, že u kuřáků je mnohem větší výskyt různých forem ischemické choroby srdeční a chorob s postižením periférních tepen /viz příslušné kapitoly /.

Dále kouření nepříznivě působí na metabolismus kostí – způsobuje zvýšené odbourávání kostní hmoty, dále kouření způsobuje chronický zánět v dýchacích cestách – vznik chronické kuřácké bronchitidy, zvýšený výskyt bronchiálního astmatu, chronické obstrukční choroby plicní u kuřáků. Dále spalováním tabáku vznikají toxické a kancerogenní látky. U kuřáků je zvýšený výskyt nádorů zejména plic, nádorů zažívacího traktu – nádorů tlustého střeva, zvýšený výskyt nádorů močových cest atd.

Proto je nutné nekouřit. Škodlivé, nebezpečné je i pasivní kouření. I u pasivních kuřáků byl prokázán zvýšený výskyt nádorů atd.

Při odvykání kouření je důležité se rozhodnout, že chcete přestat. V tomto vám může pomoci váš ošetřující lékař nebo přímo specialista v ambulanci zaměřený na léčbu závislosti na tabáku –při Masarykově nemocnici je  též tento specialista.

Existují dotazníky, podle kterých je možno posoudit, jak silnými kuřáky jste a jak silně jste na tabáku závislí. Údaje hovoří, že samo přestane kouřit malé procento kuřáků – přibližně do 5%, s odborně vedenou pomocí s použitím i farmak přestává kouřit přibližně 40-50% kuřáků. Proto tuto problematiku nutno opakovaně řešit v ambulancích lékařů – hovořit opakovaně o rizicích.

Za silného kuřáka je považován kuřák, který denně vykouří 20 cigaret a více, za závislého na tabáku je obecně považován kuřák kouřící 10-15 cigaret na den a který si první cigaretu zapálí do hodiny po probuzení.

Při odvykání kouření pomáhají i některé léky, které současně pomáhají zmírnit i abstinenční příznaky.

Za úspěšnou abstinenci se považuje nekouření v trvání půl roku, resp. 1 roku. Tyto informace, která nám jsou sděleny pacientem, si můžeme i ověřit – vyšetřením metabolitu nikotinu – tzv. kotininu v moči či vyšetřením CO /oxidu uhelnatého/ ve vydechovaném vzduchu.

Jde o následující léky, přípravky, které nám pomáhají v této léčbě: jedním z těchto léků je bupropion používaný původně jako antidepresivum, dále jsou to náhražky nikotinunáhradní terapie nikotinem – ve formě žvýkaček, náplastí, mikrotablet, pastilek, inhalátorů. Nejúčinnějším lékem na odvykání kouření je vareniklin /Champix/.

K jednotlivým farmakům možno získat informace u svých lékařů, popřípadě přímo u specialisty se zaměřením na léčbu závislosti na tabáku.

Ještě se zde chci v krátkosti zmínit o v dnešní době moderních elektronických cigaretách. Nejsou obecně doporučovány, těch důvodů je několik. I přesto, že elektronické cigarety možno považovat za bezpečnější – při spalovaní směsí v těchto cigaretách nevznikají dehty  a kancerogenní látky, které vznikají při spalování tabáku v klasických cigaretách a jsou obsaženy v cigaretovém kouři, který vdechuje nejen sám kuřák, ale i okolí jako pasivní kuřáci.

Elektronické cigarety obsahují  nikotin, který má řadu nežádoucích účinků, jak uvedeno výše, dále jeho množství není v elektronických cigaretách zcela kontrolováno a hrozí tak předávkování nikotinem, dále není kontrolován, znám přesně obsah směsí v těchto elektronických cigaretách, není známo přesné jejich složení a jejich spalování též není pravděpodobně zcela neškodné. S těmito elektronickými cigaretami neproběhly žádné klinické studie, které by potvrdily jejich bezpečnost atd.. Takže elektronické cigarety možno doporučit jako další alternativu při odvykání kouření, ne jako trvalou náhražku klasických tabákových cigaret.

Toto je vážené čtenářky a čtenáři vše, co jsem vám chtěl o této problematice sdělit, případné novinky najdete v kapitole Nové trendy.

RF2 – Zvýšené hladiny tuků v krvi

Rizikový faktor 2 – zvýšené hladiny tuků v krvi

Cholesterol vzorecV krvi jsou stanovovány zejména následující lipidy: chole total /zlý cholesterol/, LDL chole /zlý cholesterol/, HDL chole / hodný cholesterol/, triglyceridy /opět zlé tuky/, nonHDL chole, případně dále Apo-A lipoprotein, Apo-B lipoprotein atd. 


Zvýšenou hladinu tuků v krvi nazýváme hyperlipoproteinémií.
Rozlišujeme hyperlipoproteinémie vrozené /familiární/, u kterých je zvýšená hladina tuků podmíněná geneticky. Dále jsou to hyperlipoproteinémie sekundární /získané/, u kterých je zvýšená hladina tuků podmíněna rozličnými získanými faktory, nemocemi např. zvýšená hladina tuků podmíněná nadměrnou konzumací alkoholu, kouřením, podmíněná užíváním některých léků, dále např. při onemocnění ledvin, jater, štítné žlázy atd. Nejčastěji však při výskytu zvýšené hladiny tuků v krvi hrají roli jak faktory dědičně, tak faktory získané. Dále se hyperlipoproteinémie dělí podle toho, zda je zvýšený pouze celkový cholesterol a LDL cholesterol, nebo jsou zvýšené pouze triglyceridy, a nebo je zvýšený jak LDL cholesterol, tak i triglyceridy.

Nejvíce sledovaným ukazatelem je LDL chole. V tabulce níže jsou uvedeny cílové hodnoty.

Cílových hodnot je dosaženo opět dodržováním dietních a režimových opatření, případně nasazením léků na snížení hladiny tuků v krvi – tzv. hypolipidemiky. Někdy je nutná 
kombinace hypolipidemik.

Při rozhodování o nasazení hypolipidemické léčby se vychází z tzv. SCORE tabulky. Na základě této tabulky lze jedince, pacienty rozdělit na skupinu s nízkým rizikem, středně zvýšeným rizikem, vysokým rizikem, velmi vysokým rizikem vzniku smrtelné vaskulární příhody v následujících 10 letech.

                                                        SCORE TABULKA

Cgolesterol - score tabulka

 

U zdravé populace u jedinců, pacientů s nízkým či středně zvýšeným rizikem jsou následující cílové hodnoty: chole total: do 5,0 mmol/l, u LDL chole do 3,0 mmol/l, HDL chole – jde o hodný cholesterol – měl by být u mužů nad 1,0 mmol/l, u žen nad l,2 mmol/l, triglyceridy – do 1,7 mmol/l. U této skupiny jsou na prvním místě dietní a režimová opatření – tímto snaha o dosažení cílových hodnot. Pokud jich není dosaženo, tak nutno vysvětlit možná rizika srdečně – cévní příhody v budoucnosti. I pokud není dosaženo těchto cílových hodnot, tak hypolipidemika se nasazují omezeně pouze v některých případech.

U pacientů s vysokým rizikem jsou následující cílové hodnoty: chole total do 4,5 mmol/l, u LDL chole do 2,5 mmol/l, u HDL chole je to stejné – jak uvedeno výše tj. u mužů nad 1,0 mmol/l, u žen nad 1,2 mmol/l, u triglyceridů též stejně – jak uvedeno výše – tj. do 1,7 mmol/l. Dietní a režimová opatření jsou též na prvním místě, až pokud není dosaženo cílových hodnot, tak poté jsou nasazena hypolipidemika.

U pacientů s velmi vysokým rizikem – sem patří pacienti po cévní mozkové příhodě, po infarktu myokardu, s anginou pectoris, s diabetem, s onemocněnín tepen na dolních končetinách, pacienti s výrazněji sníženou funkcí ledvin, po srdečním by-passu, po operaci na mozkových tepnách, po operaci na tepnách dolních končetin atd, jsou následující cílové hodnoty: chole total: do 4,0 mmol/l, LDL chole do 2,0 mmol/l, až do 1,8 mmol/l, u HDL je to stejné – tj. u mužů nad 1,0 mmol/l, u žen nad 1,2 mmol/l, u triglyceridů je to opět stejné tj, do 1,7 mmol/l. Od počátku vždy dietní a režimová opatření a od počátku i hypolipidemická medikace.


Takže z toho plyne, že čím větší je kardiovaskulární riziko, tak tím je nutno dosáhnout nižších hodnot u chole total a LDL chole. Dále platí, že čím nižších hodnot je u LDL chole dosaženo, tím je nižší riziko srdečně-cévní  příhody a nižší riziko případné recidivy.

Každému pacientovi by mělo být v ordinaci lékaře sděleno, do které konkrétní skupiny patří a jaké jsou jeho cílové hodnoty jednotlivých lipidů.

 

Cílové hodnoty celkového cholesterolu a LDL cholesterolu Obecně u zdravé populace Bez kardiovaskulárního onemocnění, avšak s vysokým KV rizikem dle SCORE tabulky, diabetes 1. a 2. typu bez jakékoliv komplikace, bez dalšího rizikového faktoru. Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění, diabetes 1. a 2. typu s komplikacemi nebo s dalším rizikovým faktorem
LDL cholesterol < 3 mmol/l < 2,5 mmol/l < 1,8 mmol/l
Celkový cholesterol < 5 mmol/l < 4,5 mmol/l < 4,0 mmol/l

 

Toto je vážené čtenářky a čtenáři vše, co jsem vám chtěl sdělit o této problematice, případné novinky najdete v kapitole Nové trendy.

Ovlivnitelné rizikové faktory

Jde o rizikové faktory, které můžeme ovlivnit sami. Patří sem tyto následující rizikové faktory:

1. Vysoký krevní tlak /arteriální hypertenze/

2. Zvýšená hladina tuků v krvi /hyperlipoproteinémie/

3. Kouření

4. Obezita a nedostatek pohybu

5. Cukrovka /diabetes mellius/

6. Za rizikový faktor se též považuje hodnota klidové tepové frekvence /pulsu/ nad 70 tepů /minutu. Proto kromě hodnoty krevního tlaku též nutno znát, měřit puls /tep/.

7. nepříznivé socioekonomické faktory: jsou též považovány za rizikový faktor  rozumí se tím zvýšený stres v práci nebo v rodině, nízké sociální a pracovní postavení, sociální vyčlenění, jedinci s depresivními nebo úzkostnými poruchami, hostilita. V těchto případech též prokázán zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod.

8. Syndrom obstruktivní spánkové apnoe /porucha ventilace ve spánku/ – tímto syndromem se rozumí stav, kdy dochází ve spánku ke kolapsu dýchacích cest, to se projevuje ve spánku chrápáním a výskytem apnoických pauz /dotyčný po dobu několika sekund nedýchá/. Tito pacienti mají též zvýšené riziko cévních příhod. Pacient si toto sám neuvědomuje, ale tohoto si všímají příbuzní-děti, manželky atd., kteří na toto upozorní lékaře nebo dotyčného. Proto nutno tyto stavy sdělit lékaři. Tito pacienti při těchto poruchách dýchání se často během spánku probouzí, ráno po probuzení se cítí nevyspalí, mají pocit nedostatečného spánku, přes den jsou zvýšeně spaví, unavení, trpí na bolesti hlavy, objevují se u nich přes den mikrospánky, napři i při řízení motorového vozidla atd. Proto nutno po této poruše dýchání ve spánku pátrat  u rizikových pacientů cílenými dotazy. Ptát se těchto pacientů, zda je někdo neupozornil na skutečnost,, že v noci chrápou a přestávají na chvíli dýchat, a současně při dotazech pátrat po těchto příznacích, které jsem zde uvedl.Pacienti s podezřením na tyto stavy by měli být  vyšetřeni ve spánkové laboratoři.

9. Erektilní dysfunkcetéž považována za rizikový faktor.

10. Některé další abnormity, nemoci jsou považovány za rizikových faktor – např. nemoci ledvin spojené se zhoršenou funkcí ledvin, pacienti s některými autoimunitními chorobami jako je např. revmatoidní artritida,,dále pacienti s nádory v oblasti krku a hrudníku,kteří podstoupili ozáření těchto oblastí atd.

Čím dotyčný pacient má více rizikových faktorů, tím se riziko cévní příhody zvyšuje, podle toho se volí léčba vysokého krevního tlaku, hladin tuků atd.

Tyto ovlivnitelné rizikové faktory nutno řešit společně s pacientem ve spolupráci s praktickými lékaři, internisty, kardiology, diabetology, dietology,pneumology, případně s dalšími specialisty jako jsou psychologové, psychiatři atd. Snahou je prevence vzniku těchto ovlivnitelných rizikových faktorů, a pokud jsou přítomny tak pokus o jejich odstranění /myslí se tím např. redukce hmotnosti, zvýšení pohybu, skoncování s kouřením/, nebo cílem optimalizace hodnot daných rizikových faktorův/tím se rozumí dosažení doporučovaných hodnot krevního tlaku, hladin tuků, cukru v krvi atd./.

V následujících článcích v přehledu po rozkliknutí se můžete podrobněji seznámit s problematikou základních  ovlivnitelných rizikových faktorů.

RF1 – Vysoký krevní tlak

Rizikový faktor 1 – vysoký krevní tlak

TonometrVysoký krevní tlak/arteriální hypertenze/.
Za arteriální hypertenzi jsou považovány hodnoty krevního tlaku 140/90 mmHg a vyšší. U hodnoty před lomítkem mluvíme o systolické hodnotě krevního tlaku /STK /u té hodnoty za lomítkem mluvíme o diastolické hodnotě krevního tlaku /DTK/Takže již tato uvedená hodnota a vyšší jsou hypertenzními hodnotami. U většiny pacientů jsou zvýšené obě hodnoty krevního tlaku. U starších pacientů se častěji setkáváme s tím, že je zvýšena pouze hodnota systolického tlaku /STK/ na 140 mmHg a vyšší a hodnota diastolického tlaku /DTK / je pod 90 mmHg-v tomto případě mluvíme systolické arteriální hypertenzi. U mladých hypertoniků se můžeme někdy naopak setkat s tím, že hodnota systolického tlaku /STK/ je do 140 mmHg a je pouze zvýšena hodnota diastolického tlaku /DTK/ na hodnotu 90 mmHg a vyšší-v tomto případě mluvíme o diastolické arteriální hypertenzi.

Důležité je však vědět, že pro vznik cévních komplikací není podstatné, zda je zvýšena pouze hodnota systolického tlaku /STK/, nebo zda jsou zvýšeny pouze hodnoty diastolického tlaku /DTK/, nebo či zda jsou zvýšeny obě hodnoty krevního tlaku nad doporučované hodnoty. Důležité je též vědět, že čím jsou hodnoty krevního tlaku vyšší, tím je riziko komplikací vyšší.

90% pacientů s hypertenzí má primární arteriální hypertenzi – zde při jejím vzniku hraje roli řada faktorů – dědičnost, stres, nadměrná konzumace alkoholu, kouření, nezdravá strava –nadměrné solení, nadměrný příjem jednoduchých cukrů, živ.tuků, nedostatek pohybu, obezita atd..

10% pacientů má tzv. sekundární hypertenzi jde o hypertenzi, která je způsobena nějakou nemocí, nějakým přesně definovaným stavem. S tímto typem hypertenze se můžeme  setkat při onemocnění ledvin /mluvíme potom o nefrogenní hypertenzi/, celá řada dalších stavů může býti příčinou vysokého krevního tlaku, patří sem též léky vyvolaná hypertenze – vysoký krevní tlak může způsobovat řada léků – nejčastěji jsou to třeba léky na bolest ze skupiny nesteroidních antirevmatik-např. Brufen a podobné léky, dále třeba hormonální kontraceptiva, drogy, léky předepisované na depresivní stavy a celá řada dalších léků.

Proto je důležité hlásit všechny vámi užívané léky. Z tohoto je dále patrno, že většina pacientů má primární hypertenzi, jen malé procento pacientů má vysoký krevní tlak z nějaké přesně určené příčiny – tzv. sekundární hypertenzi. Na sekundární hypertenzi nás již někdy upozorní výsledky krve, výsledky některých vyšetření, vámi sdělené léky atd.. Jindy nás na tuto možnost upozorní až to, že se nám nedaří běžnými léky upravit krevní tlak. Potom je nutno myslet na nějaké skryté onemocnění, které způsobuje vysoký krevní tlak. V takovém to případě je nutno provést celou řadu vyšetření, která nám buď nějakou příčinu odhalí, nebo neodhalí. Pokud se ta příčina zjistí a pokud se dá odstranit, tak její odstranění může vést i k úpravě krevního tlaku. Jinak pokud ta příčina je neodstranitelná a pokud jde o primární arteriální hypertenzi, tak normalizaci krevní tlaku docílíme přísným dodržováním dietních a režimových opatření a léky, kterým říkáme antihypertenziva. Vysokému krevnímu tlaku se také říká tichý zabiják vysoký krevní tlak většinou nebolí, ale zabijí. Jen výrazněji zvýšené hodnoty krevního tlaku se mohou projevovat např. bolestmi hlavy, motáním, nejistotou při chůzi atd. Neléčený vysoký krevní tlak zejména zvyšuje riziko hemoragické /krvácivé/ mozkové příhody a dále zvýšené hodnoty krevní tlaku vedou k poškození srdce.

Cílem je, aby krevní tlak byl pod 140/90 mmHg /toto platí pro většinu pacientů/, u některých pacientů je cílovou hodnotou krevní tlak ještě o něco nižší-kolem 130/80 mmHg.Mezi takové pacienty patří např. lidé mající cukrovku, zhoršenou funkci ledvin, kteří jsou po mozkové či srdeční příhodě. Není však zatím prokázáno, že další snižování krevního tlaku pod 130/80 vede k dalšímu snížení rizika srdečně – cévních příhod.
Proto není doporučováno zejména, aby krevní tlak klesal trvale pod 110-120/60-70 mmHg, pokud jsou tyto hodnoty opakovaně zaznamenávány, tak poté je nutno redukovat medikaci na tlak. Někdy však je možno tyto hodnoty krevního tlaku tolerovat. Nutno toto vysvětlit pacientovi, proč  je medikace ponechána i přes stávající hodnoty TK. S tímto se možno nejčastěji setkat u pacientů s onemocněním srdce, kdy předepisované léky s příznivým vlivem na srdeční onemocnění velmi často snižují i krevní tlak.

Dále u starších pacientů není vždy nutné, není žádoucí dosáhnout hodnoty tlaku  pod 140/90, u pacientů do 80 let věku by měla býti snaha snížit krevní tlak pod 140/90, pokud tyto hodnoty tlaku tolerují. U starších hypertoniků nad 80 let jejich věku je cílovou hodnotou u systolického tlaku /STK/ hodnota  kolem 140-150 mmHg, u diastolického tlaku /DTK/ do 90 mmHg-opět pokud tyto hodnoty krevní tlaku tolerují. Pokud jakýkoliv pacient tyto doporučované hodnoty netoleruje, tak nutno dosáhnout při léčbě takové hodnoty krevního tlaku, kterou pacient toleruje a která se co nejvíce blíží té doporučované hodnotě. Proč zejména starší pacienti hůře tolerují doporučované hodnoty krevního tlaku, těch důvodů je několik. Hlavním důvodem je to, že u starších pacientů již jsou přítomny v tepnách změny takové stupně, že již  tyto tepny /cévy/ nedokážou tak pružně reagovat  na poklesy krevního tlaku a to má za následek řadu komplikací, příznaků, jako je motání hlavy, někdy až následované pády atd.. Tyto strukturální změny se mohou projevovat i např. tím, že u starších pacientů může docházet ve stoje k výraznějšímu poklesu krevního tlaku, proto u starších pacientů by se měl měřit krevní tlak při některých kontrolách u lékaře i ve stoje.  
Dále určitým problémem u některých starších pacientů je přítomnost výrazně zvýšeného systolického krevního tlaku /STK/ na hodnotu 180 mmHg a vyšší, kteří mají  současně normální nebo i sníženou hodnotu diastolického tlaku. U těchto pacientů by snaha o úpravu systolického krevního tlaku /STK/ vedla k výraznému poklesu diastolického tlaku /DTK/-např.na hodnotu 60 mmHg a i mnohem nižší-to však  není žádoucí. U těchto pacientů se proto snažíme docílit toho, aby měli hodnotu systolického tlaku /STK/ alespoň 160 mmHg a současně nebyly hodnoty diastolického tlaku/ DTK/ trvale pod 60 mmHg. Ne vždy je tohoto dosaženo, potom raději volíme vyšší hodnotu systolického tlaku /STK/ z důvodu toho,aby pacient neměl trvalé nízké hodnoty diastolického krevního tlaku /DTK/-jde o určitý kompromis-takto toto  nyní doporučováno.

Vždy by mělo být každému pacientovi sděleno, jaké jsou cílové hodnoty krevního tlaku u konkrétního pacienta.

Dále je důraz při léčbě krevního tlaku kladen na měření krevního tlaku doma pacientem/HBPM/. Nutné však je, aby měření krevního tlaku bylo prováděno správně. Jak tedy měřit TK – nutno provádět měření certifikovanými přístroji doporučí lékař v ordinaci, zvolit optimální velikost manžety – při obvodu paže do 33 cm – zvolit manžetu šíře 12 cm, při obvodu paže 33-41 cm – tak poté manžetu velikosti 15 cm, při obvodu paže nad 41 cm, tak poté zvolit manžetu velikosti 18 cm.

Až asi 25-30% pacientů má syndrom bílého pláště – vyšší krevní tlak /TK/ v ordinaci lékaře. Přítomnost syndromu bílého pláště může být příčinou tzv.domnělé hypertenzeto znamená, že pacient žádný vysoký krevní tlak ve skutečnosti nemá, pouze jsou mu měřeny zvýšené hodnoty krevního tlaku v ordinaci lékaře a doma, mimo ordinaci má normální krevní tlak. U těchto pacientů je takto poté omylem diagnostikována arteriální hypertenze a jsou poté zbytečně léčeni pro vysoký krevní tlak,který ve skutečnosti mají normální.
Dále přítomnost syndromu bílého pláště může být příčinou tzv.rezistentní hypertenze. Tito pacienti mají potvrzenou diagnozu vysokého krevního tlaku, užívají léky na tlak. Ale mají doma, mimo ordinaci nižší i optimální hodnoty tlaku při léčbě, v ordinaci mají vyšší hodnoty tlaku a lékař jim proto často zvyšuje dávky léků na tlak nebo přidává další léky na tlak a to potom může vést i k tomu, že má doma pacient i nízké hodnoty tlaku-motá se mu hlava, padá atd., protože je zbytečně agresivně léčen na základě hodnot, které měří lékař u pacienta v ordinaci.

A proto k odhalení přítomnosti syndromu bílého pláště, k odhalení těchto problémů nám slouží měření krevního tlaku doma pacientem /HBPM/ a pokud na toto má lékař podezření na základě hodnot, které si doma měří pacient, tak těmto pacientům jsou potom napojovány záznamníky krevního tlaku /ABPM/, které měří krevní tlak po dobu 24-48 hodin jak ve dne,tak v noci. Na základě vyhodnocení těchto záznamníků je poté léčba upravena.
Toto domácí měření krevního tlaku doma pacientem /HBPM/ nebo měření krevního tlaku pomocí záznamníků mimo ordinaci /ABPM/ nám též pomáhá v odhalení tzv.maskované hypertenzes tímto fenoménem se setkáváme asi v 10%-jde o to, že v ordinaci má pacient naopak nižší nebo i normální krevní tlak v porovnání s hodnotami měřenými doma, mimo ordinaci, které jsou naopak vyšší, v pásmu arteriální hypertenze.

V léčbě krevního tlaku je nutné se řídit hodnotami změřenými v ordinaci a popřípadě též hodnotami změřenými mimo ordinaci /to v případě, že známe hodnoty krevního tlaku mimo ordinaci/. Takto je možno dosáhnout stanovených doporučovaných hodnot, při kterých se pacient cítí dobře, nemá žádné potíže.

Jak správně měřit krevní tlak pacientem: Nutno měřit ráno po probuzení, nejlépe před užitím ranních léků, léky na tlak, resp. veškeré léky by se měly užívat ve stejný čas každý den, ne že třeba jeden den v 7. hodin ráno a druhý den až v 10 hodin ráno, zde potom riziko, že nebudou léky účinkovat po celou dobu dne stejně. Většina léků působí 24 hodin, takže se podávají 1x denně, nebo působí 12 hodin a poté se podávají 2x denně, jiné působí kratší dobu, potom se musí podávat častěji. Nutno tedy užívat léky vždy ve stejný přibližně čas buď 1x nebo 2x denně případně častěji, jak stanoví lékař, aby byl zachován jejich účinek. Léky na tlak působí většinou 24 hodin, případně 12 hodin. Kromě ranního měření se ještě doporučuje měření krevního tlaku odpoledne, popřípadě ještě v poledne, vždy měřit po 10 minutách klidu, půl hodiny před měřením nejíst, nekouřit, nepít alkohol, být v klidu, ruku mírně pokrčenou, položenou na stole, tlakoměr v úrovni srdce. První měření nezapsat, poté za 2 minuty provést druhé měření a za další 2 minuty provést třetí měření. Zapsat hodnotu krevního tlaku z druhého a třetího měření do deníčku. Měření provádět cca 1x týdně až 1x za 10 dnů, při změně medikace i 2x týdně, doporučováno je též měření krevního tlaku 3 až 4 dny po sobě před kontrolou v ambulanci lékaře. Na kontroly nosit zapsané hodnoty TK, aby lékař zjistil rychle informace o tom, jak je váš krevní tlak korigován v posledních měsících, jaké jsou hodnoty krevního tlaku v jednotlivých fázích dne, zda jsou optimální hodnoty nebo zda nejsou nízké hodnoty krevního tlaku nebo naopak vysoké hodnoty krevního tlaku a jak jsou vysoké a jak často jsou nízké nebo vysoké hodnoty. Tyto hodnoty porovná lékař s hodnotami měřenými v ambulanci. Toto vše poté umožní případně upravit, optimalizovat antihypertenzivní medikaci.

Toto je vážené čtenářky a čtenáři těchto webových stránek vše, co jsem vám chtěl o problematice vysokého tlaku sdělit. Případné novinky najdete v kapitole Nové trendy.

 

Léčba obezity

bathroom-scale-1149265_960_720Nové možnosti léčby obezity

Jak jsem se zmínil v kapitole týkající se obezity, máme v současnosti omezené farmakologické /lékové/ možnosti léčby obezity.

Druhou možností léčby obezity jsou chirurgické bariatrické postupy- podrobně toto popsáno též v kapitole týkající se obezity. Jsou v této kapitole podrobně popsány jednotlivé typy bariatrických operací a mechanismy, jakými vedou k redukci hmotnosti. Je v kapitole o obezitě též popsán i relativně  nový způsob léčby obezity zavedením plastové trubičky při endoskopickém vyšetření žaludku do horní části tenkého střeva-tzv.Endobarrier. Tento systém je velmi šetrný, zavádí se endoskopicky, ten plastový rukávek se může ponechat půl roku až rok, poté se stejným způsobem jako se zavedl, tak se též odstraňuje. Domnívám se,že v současnosti, kdy nemáme k dispozici žádný zázračný lék, který by nám pomohl vyléčit obezitu a přidružené nemoci, které s ní souvisejí, je bariatrická léčba v současnosti velmi efektivním způsobem jejího řešení a též  řešením komplikací obezity jako je cukrovka,vysoký krevní tlak, poruchy dýchání ve spánku atd. K bariatrickým operacím jsou indikováni pacienti, u kterých selhala dietní, léková a režimová opatření v léčbě obezity, Pokud byly vyčerpány veškeré možnosti, tak pokud mají těžkou obezitu, tj. s BMI 40% a více, případně středně těžkou obezitu, tj. BMI 35% a více a pokud mají současně nějakou komplikaci související s obezitou jako je cukrovka, přítomné kardiovaskulární onemocnění atd., tak poté jsou indikováni k chirurgické léčbě obezity.

Závádění Endobarrieru. 

Zdroj: youtube.com

Toto je vážené čtenářky a čtenáři vše, co jsem chtěl k této problematice sdělit, případné novinky budou průběžně na této stránce doplňovány.

Zvýšená hladina tuků

stestoskop-64276_960_720Nové možnosti v léčbě zvýšené hladiny tuků v krvi.

Jak jsem uvedl k kapitole pojednávající o zvýšené hladině tuků, u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním platí, že čím nižší celkový cholesterol, resp.čím nižší LDL chole, tím lépe. K dispozici máme řadu hypolipidemik, kterými můžeme dosáhnout cílových hodnot. Dále se zde chci zmínit  o jedincích, u kterých není žádné manifestní kardiovaskulární onemocnění, ale je u nich geneticky podmíněna výrazně zvýšená hladina tuků, tedy i LDL chole. Mluvíme zde o tzv. familiárních hyperlipoproteinemiích a tito jedinci jsou velmi ohrožení stran srdečně cévních příhod i v mladém věku. U řady z nich  z různých důvodů nelze dosáhnout cílových hodnot, např.některé léky netolerují a nebo jsou ty hodnoty na počátku léčby tak vysoké, že nelze dosáhnout cílových hodnot. A proto se hledají nové možnosti. Tou novou možností jsou tzv. inhibitory PCSK9, Všechna doposud užívaná hypolipidemika se podávají ústy v podobě tablet nebo rozpustného prášku. V případě inhibitorů PCSK9 jde o injekční formu, kdy se daný lék aplikuje 1x za týden až třeba 1 x měsíčně. Jde o látky, u kterých byla prokázána vysoká účinnost. Jde o následující  látky nesoucí název např. evolocumab, alirocumab atd. Již jsou postupně schvalovány pro léčbu určitých pacientů se zvýšenou hladinou tuků v krvi. Jde o monoklonální protilátky podávané injekčně, které v jaterní buňce blokují enzym označený PCSK9 a tím zabraňují degradaci LDL receptorů na povrchu jaterní buňky a tím dochází k zvýšenému vychytávání LDL cholesterolu jaterní buňkou a to má za následek jeho pokles..

Ve vývoji jsou další látky s hypolipidemickým účinkem,ale inhibitory PCSK 9 jsou již schváleny, resp.postupně schvalovány pro léčbu hyperlipoproteinémií.


Tyto nové léky jsou nadějí zejména pro ty pacienty, kteří stávající doposud užívané léky netolerují a zejména pro ty, u kterých nejsou tyto léky dostatečně účinné.

Toto je vážené čtenářky a vážení čtenáři vše, co jsem chtěl v současnosti k novým trendům v této oblasti sdělit, tato stránka bude případné aktualizována, doplňována o nová léčiva, o nové informace.

Poznámky k léčbě

DoktorPoznámka č.1:
Nutno docházet na pravidelné onkologické preventivní prohlídky a na další kontroly k PL a případně specialistům z důvodu případné časné detekce rakoviny a jiných závažných onemocnění. U žen pravidelné kontroly u gynekologa, pravidelné mamografické kontroly, u mužů pravidelné urologické kontroly od 50 let věku – urologické kontroly z důvodu včasného zjištění zejména rakoviny prostaty, dále jak muži, tak ženy po 50. roce věku – pravidelné vyšetření stolice na OK z důvodu časného zjištění rakoviny zejména tlustého střeva, případně pravidelné kolonoskopické vyšetření. Zjistil jsem, že řada pacientů na preventivní prohlídky k praktickému lékaři a uvedeným specialistům nechodí. Dále jsem zjistil, že řada z vás k lékařům vůbec nechodí, zejména se to týká mužů a tím se dotyční vystavují riziku, že u nich bude pozdě diagnostikováno nádorové či jiné závažné onemocnění jako vysoký krevní tlak, cukrovka atd.

Poznámka č.2:
Nutné v ordinaci hlásit veškeré léky, které užíváte a dále veškeré diagnozy, nemoci, se kterými se léčíte. Zjistil jsem, že řada pacientů nevěnuje pozornost tomu, jaké léky užívají, zejména třeba lékům na bolest, protože některé z těchto léků lze získat v lékárně bez receptu, a tak je považují mylně pacienti za bezpečné. A u léků na bolest ze skupiny NSA jako je Brufen, Ibalgin atd., je tomu v řadě případů naopak. Tyto léky jsou třeba nevhodnými až zakázanými 
u pacientů po infarktech, po cévních mozkových příhodách, s vředy na žaludku nebo dvanácterníku, u pacientů s astmatem, s porušenou funkcí ledvin atd. Důvodem, proč hlásit lékaři vámi užívané léky  a veškeré nemoci je jednak to, aby daný lékař zvolil takový lék, který bude léčit tu danou nemoc, kvůli které jste za ním přišli, a aby současně nezhoršoval jinou nemoc, o které by nevěděl. A dalším důvodem je skutečnost, že některé léky se společně nemohou kombinovat, při jejich kombinaci hrozí i závažné komplikace a pokud by lékař neznal vámi užívané léky, tak by mohl předepsat lék, který v kombinaci s lékem, který již užíváte, mohl vést i k ohrožení vašeho  zdraví.

Podobným problémem jsou tzv. doplňky stravy. Jsou k dostání bez předpisu, proto  jim lidé, pacienti opět nevěnují pozornost. Ve většině případů tyto doplňky stravy jsou zdraví neškodné, mohou  příznivě působit na naše zdraví. Ale nutno si uvědomit, že tyto doplňky stravy téměř nikdy nemohou nahradit účinek léčiv, nahradit doporučovaná dietní a režimová opatření. A navíc mohou někdy ohrozit i zdraví pacientů – zejména u těch, kteří užívají nějaká antiarytmika /léky na úpravu srdečního rytmu/, dále u pacientů užívajících léky na ředění krve –mohou jejich účinek snižovat nebo naopak výrazně zvyšovat – riziko závažného krvácení nebo naopak jejich neúčinnost a riziko vzniku trombozy atd., nebo třeba u žen mohou způsobit neplodnost, nebo naopak snižovat účinek užívané hormonální antikoncepce, to poté může způsobit nechtěné otěhotnění, dále u pacientů užívajících léky na snížení cholesterolu mohou některé tyto doplňky stravy zesilovat jejich účinek a vyvolat nežádoucí účinky. Proto i toto hlásit, případně probrat s lékařem, s farmaceutickým pracovníkem v lékárnách. Jinak jen málo tzv. potravinových doplňků stravy má v prevenci kardiovaskulárních chorob význam. Nejdůležitější je dodržování veškerých dietních a režimových opatření, užívání předepsaných léků. Z potravinových doplňků stravy má opodstatnění užívání přípravků obsahující omega polynenasycené MK snižují mírně celkový cholesterol, LDL chole ,mírně zvyšují |HDL chole, zejména snižují triglyceridy. Dále jsou to potravinové doplňky obsahující fytosteroly – snižují absorbci cholesterolu ve střevě a tím vedou k jeho poklesu v krvi. A potom ještě u žen případně v klimetakteriu a v post menopauze jako alternativa HSL jsou doporučovány přípravky obsahující fytoestrogeny – viz jiná kapitola – problematika léčby – kapitola hormonální substituční léčba.

Poznámka č.3:
Na kontroly k lékaři nosit veškeré nálezy od jiných specialistů z poslední doby – k nahlédnutí, k případnému zadokumentování.

Poznámka č.4:
Při jakékoliv náhlé změně stavu – např. zvracení, průjmech, teplotách, hubnutí atd. –vyhledejte lékaře – v těchto případech je nutno upravit dávky řady léků např. na cukrovku, u léků na tlak, na ředění krve – zejména u warfarinu atd..

Poznámka č.5:
Léky předepsané užívejte.
Řada z vás má obavy z užívání léků. Někteří mi sdělují, že s léky se dostávají do těla cizí chemické látky. Je to i pravda, ale za předepsání léku odpovídá lékař a v současné medicíně  založené na důkazech je v léčbě pacientovi nutno podávat takové léky, které zásadně pozitivním způsobem ovlivňují jeho zdraví, dané onemocnění.

Zásadním způsobem došlo k prodloužení délky života u lidí žijících v České republice, ale převážně jde o prodloužení života v nemoci, ne zatím ve zdraví. V tomto je ještě co napravovat. Je to ovlivněno částečně změnou životního stylu, ale zejména dostupností nových léčebně – diagnostických postupů a též tedy dostupností nových velmi účinných léků. Proto prosím užívat léky – nejhorší je, když pacient tvrdí lékaři, že užívá lék nebo léky a pacient je ve skutečnosti vůbec neužívá. Často toto lze i zjistit, toto počínání narušuje důvěru mezi pacientem a lékařem, nehledě na to, že ohrožujete své zdraví. Takže pokud máte výhrady vůči některým lékům – máte obavy z užívání některého léku nebo jej netolerujete, při jeho užívání máte nějaké problémy atd., tak nevysazovat sami lék, zavolat problém nebo přijít osobně, bude toto vyřešeno, bude opět vysvětleno, proč daný lék nasazen nebo bude provedena výměna za jiný lék. Též nedoporučuji číst nežádoucí účinky v příbalovém letáku daného léku před nasazením léku. Až když jsou určité problémy, tak potom přečíst, zda tam případně nejsou uvedeny ty příznaky, potíže, které se objevily u vás. Pokud tam jsou uvedeny, tak opět nevysazovat lék sami, zajít k lékaři, který vám daný lék předepsal a bude vše vyřešeno.

Poznámka č.6:
Pokud jde pacient na některá vyšetření, operační zákroky – tak toto nutno hlásit včas lékaři –
zejména pacienti užívající léky na ředění krve – antiagregancia a antikoagulancia se velmi často musí před operačními zákroky vysadit, dále u diabetiků na tabletkách nebo na inzulínu se musí před operací, některými vyšetřeními vysazovat nebo upravovat dávka těchto léků, další jiné léky je nutno třeba před vyšetřeními, operací vysadit – Proto nutno toto hlásit včas.

Poznámka č.7:
Na odběry nutno chodit nalačno – 8-10 hodin před ranními odběry nejíst, pít pouze obyčejnou vodu, nic sladkého atd., dále 3 dny před odběry nekonzumovat alkohol, nejíst příliš tučná jídla, měla by 3 dny před odběrem být taková strava, jakou jí pacient standardně, to znamená, nesnažit se třeba 3 dny před odběry jíst zdravěji nebo naopak v posledních dnech před odběry mít nějakou oslavu s větší konzumací alkoholu ,tučných jídel. atd. Dále 3 dny před odběrem neprovádět velkou fyzickou zátěž. Tato opatření hlavně z důvodu toho, aby nedošlo ke zkreslení některých výsledků – jako je vyšetření tuků, cukru v krvi, bílkoviny v moči, atd. Též infekce, operace, úrazy atd., mohou zkreslit výsledky tuků v krvi. Proto pokud v poslední době nějaký infekt zejména s užíváním antibiotik, úraz, operace, atd., tak toto nahlásit nebo se osobně domluvit, zda případně odběr neodložit.

Toto je vážené čtenářky a čtenáři těchto webových stránek vše, co jsem chtěl říci k problémům, k situacím, se kterými se setkávám ve své lékařské praxi.

 

Problémové léky v kardiologii

cure-1006811_960_720Problamatika léčby.

Nutno si uvědomit, že řada lékových skupin může negativním způsobem ovlivnit nemoci srdce a cév. Některé léky mohou přímo negativně, nepříznivě působit na srdce, cévy, na dané konkrétní onemocnění, nebo působí nepříznivě tím, že zeslabují až někdy ruší, nebo naopak zesilují účinek léků předepsaných na dané srdeční onemocnění. Takže z toho plyne, že některé léky mohou poškozovat srdce a oběhový aparát přímo, a nebo je ten jejich škodlivý účinek zprostředkován tím, že třeba ruší nebo naopak zesilují účinek léků např. na tlak, na snížení cholesterolu, na ředění krve, na posílení srdce atd. Tím může býti ohroženo zdraví pacienta. Proto, tak jako u všech lékařů, tak i u internisty, kardiologa nutno hlásit veškeré léky, nemoci, s kterými se léčíte u jiných lékařů a i u nich zase hlásit, že se léčíte se srdcem, že užíváte léky na tlak, na srdce atd., aby i tito lékaři potom volili takové léky, které jsou vhodnějšími např. při chorobách srdce, při vysokém tlaku, při cukrovce, obezitě atd. Jako je tomu např. při výběru léků na léčbu depresivních nebo úzkostných stavů vzhledem k tomu, že u některých těchto léků je prokázán nepříznivý vliv na hodnoty krevního tlaku, mohou zvyšovat hladiny tuků v krvi,vést k nárůstu hmotnosti a tím třeba i zhoršovat kompenzaci cukrovky, případně některé tyto léky mohou i vyvolávat srdeční arytmie atd. A proto pokud dotyčný pacient má tyto nemoci, tyto zdravotní problémy, musí se k tomuto při výběru léků přihlédnout. Dále např. některá antibiotika se nemají užívat společně s léky na snížení hladiny tuků v krvi s tzv. statiny, nebo jsou některá antibiotika méně vhodná při současném užívání warfarinu atd. Proto opět zdůrazňuji nutno hlásit léky vámi užívané, nemoci, s kterými jste léčeni u různých lékařů.

Velkým problémem, se kterým se setkávám, jsou zejména léky na bolest ze skupiny nesteroidních antirevmatik /NSA/ některé tyto léky jsou i volně prodejnými, jako je Brufen, Ibalgin, jiné jsou na předpis. Léky na bolest z této skupiny analgetik by neměli užívat zejména pacienti s ICHS, tj. po srdečním infarktu, s anginou pectoris, se srdečním selháním, s anamnézou žaludečního či dvanácterníkového vředu, s astmatem, s poruchou funkce ledvin. A pokud tyto léky užíváte,tak pouze po omezenou dobu po domluvě s lékařem či jako SOS medikaci, ne jako pravidelnou denní medikaci.

Tato tzv.nesteroidní antirevmatika mají hlavně tyto nežádoucí účinky
: zadržují vodu v těle, proto se při jejich užívání mohou objevit otoky dolních končetin, dále tím, že zadržují vodu v těle, mohou zhoršovat stavy, při kterých  se v těle též hromadí voda- 
při selhávání srdce, ledvin, jater, dále mohou zvyšovat krevní tlak, poškozovat ledviny, játra, mohou dráždit sliznici zažívacího traktu, dále  kombinací nesteroidních antirevmatik s léky na ředění krve jako je Anopyrin, Godasal  atd. se zvyšuje riziko vředů v zažívacím traktu, zvyšuje se riziko krvácení do zažívacího traktu, dále nesteroidní antirevmatika /NSA/ mohou blokovat účinek léků na ředění krve – blokovat účinek antiagregancií a tím zvyšovat riziko ucpání tepny se vznikem srdečního infarktu, mozkové příhody atd. Proto u pacientů s onemocněním srdce a periferních tepen jsou tyto léky zakazovány nebo je možno tyto léky užívat po domluvě s lékařem pouze po přechodnou dobu, ne jako trvalou medikaci. 

Užívání těchto analgetik ze skupiny nesteroidních antirevmatik vidím jako nejproblémovější z důvodu toho, že jsou některé i volně dostupnými a z důvodu toho, že jejich užívání se tak rozšířilo, že nejsou velmi často brány jako léky s řadou i závažných nežádoucích účinků.

Další určitou rizikovou skupinou jsou léky předepisované na různé úzkostné, depresivní poruchy. Zejména z důvodu toho, že spotřeba těchto léků poslední dobou neúměrně narůstá. Řada pacientů své  i menší problémy řeší užíváním těchto léků. A užívání těchto léků má svá rizika. Zejména u některých těchto léků hrozí nárůst hmotnosti, mohou vést k vzestupu krevního tlaku, některé naopak krevní tlak mohou snižovat, dále mohou způsobovat vzestup hladin krevních tuků, mohou některé tyto léky vést ke vzniku cukrovky zejména u pacientů, kteří jsou vznikem cukrovky ohroženi, dále některá psychofarmaka mohou i vyvolávat srdeční arytmie atd. A proto při volbě těchto léků musí na toto předepisující lékař myslet. Současně chci zde tímto poukázat na to, že v některých případech lze tyto psychické problémy řešit i jinou, alternativní cestou, např. bylo prokázáno, že pohybová aktivita krom jiné zlepšuje i náladu a to tím, že dochází k vyplavení endorfinů, látek, které mají opiátový účinek. Dále bylo prokázáno, že pacienti s metabolickým syndromem, s obezitou, mají vyšší výskyt depresivních a úzkostných stavů, takže i prevencí a léčbou obezity možno u některých z vás vyřešit nebo i zmírnit projevy těchto duševních poruch.  

Toto je vážené čtenářky a čtenáři vše,co jsem chtěl v krátkosti k této problematice sdělit.