Léky nejčastěji používané, předepisované  v kardiologii:

1. Antihypertenziva: léky z této skupiny se užívají na snížení krevního tlaku, je několik skupin antihypertenziv – všechny tyto léky snižují krevní tlak, ale u některých bylo navíc  prokázáno, že krom vlivu na snížení krevního tlaku, působí příznivě i na další onemocnění jako např. na vývoj a vznik cukrovku, na některé nemoci srdce atd. A proto při výběru antihypertenziva se berou na zřetel i případná další přidružená onemocnění.

2. Hypolipidemika: jde o léky, které se používají  na snížení hladiny tuků v krvi, je opět několik skupin těchto léků. U některých byl krom vlivu na snížení hladiny tuků v krvi současně prokázán příznivý vliv na nemoci srdce a cév, zejména toto prokázáno u hypolipidemik, kterým se říká statiny, těmto lékům by se mělo dávat přednost.

3. Antitrombotika, antikoagulancia: tato skupina léků probrána samostatně v kapitole problematika léčby, týkající se antikoagulační, antiagregační léčby.

4. Antiarytmika: jde o léky, které jsou předepisovány pacientům se srdečními arytmiemi /poruchami srdečního rytmu/, je opět několik skupin těchto antiarytmik, jsou předepisovány, voleny podle typu arytmie.

5. Diuretika: jsou to léky, které podporují tvorbu moči – diurézu, některé tyto léky se používají i na léčbu vysokého krevního tlaku, dále se podávají pacientům, u kterých dochází k zadržování vody v těle – při selhávání srdce, jater, ledvin atd.

Toto jsou základní skupiny léků, které jsou podávány pacientům s nemocemi srdce a cév. Jsou samozřejmě i další lékové skupiny, které jsou podávány na určitá specifická onemocnění a jsou předepisovány konkrétními specialisty.

Toto je vážené čtenářky a čtenáři těchto webových stránek vše, co jsem chtěl v krátkosti k tomuto sdělit. Případné aktuality najdete v kapitole Nové trendy.

Hormonální substituční léčba /HRT/.

Jde o stav, kdy jsou ženám dodávány ženské pohlavní hormony v určitém období života – v době, kdy již je minimální tvorba těchto hormonů v endokrinních orgánech/v ováriích/ těchto žen a jsou jim dodávány z různých důvodů jako substituce.

Této problematice se chci věnovat z důvodu toho, že i tato léčba má svá rizika, jednak co se týče rizika vzniku nádorů, tak i co se týče rizika ve vztahu k ischemické chorobě srdeční, k onemocnění periferních tepen na podkladě aterosklerozy. Tyto léky jsou podávány ženám ve věku, kdy již mohou sami o sobě býti rizikovými ve smyslu např. srdečního infarktu a tyto léky mohou toto riziko ještě navýšit. Dalším důvodem je fakt, že tato léčba má i řadu nevyřešených otázek.

Než se budu věnovat této problematice, tak několik informací:
U žen ve fertilním věku se zejména ve vaječnících tvoří ženské pohlavní hormony – estrogeny a gestageny. Jedním z projevů této hormonální aktivity je menstruační cyklus.

Premenopauza: jde o období před menopauzou, kdy začíná klesat tvorba pohlavních hormonů ve vaječnících, toto se začne projevovat rozličnými příznaky, jedním z nich je i porucha menstruačního cyklu atd.

Menopauza: menopauzou se nazývá poslední menstruační cyklus ženy.

Perimenopauza /Klimakterium/: tímto se nazývá doba těsně před menopauzou a do jednoho roku od menopauzy.

Postmenopauza /postmenopauzální období/: tím se nazývá doba od jednoho roku a více od menopauzy.

Takže v premenopauzálním období začne klesat produkce pohlavních hormonů v ováriích, až klesne jejich produkce na minimální hodnotu, to se projeví mimo jiné posledním menstruačním cyklem/ mluvíme o menopauze/, poté následuje klimakterium, následně nastane postmenopauzální období. Menopauza se u žen objevuje mezi 45-60 rokem, menopauza před 45 rokem se nazývá předčasnou menopauzou.

Arteficiální menopauza: o té mluvíme, jestliže k menopauze dojde tím, že se ženě odstraní děloha.

Tento pokles, až vymizení produkce pohlavních hormonů v ováriích , se projevuje rozličnými příznaky, jejichž přítomnost je podmíněna chyběním estrogenů – mluvíme o estrogen deficitním syndromu.

Jsou to jednak příznaky vazsomotorické/akutní/ – jsou u žen různě silně vyjádřeny – sem patří např. návaly horka, zvýšená potivost, bušení srdce, poruchy spánku, změny nálady – podrážděnost, stavy úzkosti, deprese atd. Tyto příznaky mohou významně zhoršit kvalitu života u těchto žen.

Druhou skupinu tvoří příznaky pozdní – sem patří změny na sliznicích urogenitálního traktu, též změny na sliznicích trávicího traktu, změny kožní atd.

Při té substituci se podávají buď samotné estrogeny /přirozené estrogeny, vzácně syntetické estrogeny/, nebo estrogeny společně s gestageny /přirozené nebo syntetické gestageny/. Podávající se buď kontinuálně, nebo cyklicky. Smyslem této substituční léčby je zmírnění změn na sliznicích, na kůži, zejména však zmírnění až odstranění zmíněných vasomotorických projevů. Mohou se podávat ve formě tablet, náplastí, gelů, podkožních injekcí, nosních sprejů atd.

Tato léčba u žen s přítomnými vazomotorickými příznaky z deficitu estrogenů, významně zkvalitňuje jejich život jejich odstraněním. Toto je nezpochybnitelný fakt.

Ale.
Současně byla snaha podávat tyto hormonální přípravky u žen v klimakteriu, v postmenopauzálním období i z jiných důvodů jinými lékaři než jen pouze gynekology, a to internisty, kardiology, lékaři zabývajícími se léčbou osteoporozy. Důvodem těchto snah byla skutečnost, že estrogeny mají celou řadu pozitivních metabolických účinků – mezi ně patří zejména ochrana kostí před osteoporozou /chrání kosti před zvýšeným odbouráváním/, dále je prokázáno, že estrogeny působí příznivě na metabolismus tuků, cukrů v krvi, na redistribuci podkožního tuku u žen atd. Tímto je dosaženo, že u žen ve fertilním věku je mnohem méně srdečních příhod oproti mužům stejného věku. U žen  po 60. roce života je již přibližně stejně srdečních příhod jako u mužů stejného věku a u ještě starších žen naopak je i více srdečních příhod, mozkových příhod atd. v porovnání s muži stejného věku.

Proto byla snaha i jinými lékaři podávat tuto hormonální substituční léčbu ženám v postmenopauzálním období za účelem snížení rizika mozkových příhod, srdečních infarktů, tak jak se s tím setkáváme u žen s vlastní produkcí pohlavních hormonů, též za účelem příznivého ovlivnění hladin tuků, glykémie/cukru/ v krvi, za účelem prevence a léčby osteoporozy. Předpokládalo se, že tyto účinky estrogenů, které jsou prokázány u žen s vlastní tvorbou pohlavních hormonů ve vaječnících, budou též prokázány u žen starších, u kterých již není vlastní produkce pohlavních hormonů, tedy i estrogenů, když jim tyto chybějící hormony budeme dodávat.

Proto v 90. letech minulého století proběhly 2 velké prospektivní randomizované studie. Do jedné této studie byly vybrány ženy s již manifestní ischemickou chorobu srdeční. A do té druhé velké studie byly vybrány ženy, které ještě většinou neměly žádné manifestní onemocnění cév srdce či periférních tepen. U obou těchto velkých studií se sledovalo po dobu několika let, zda u žen, které dostávají estrogeny, případně i s gestageny, dojde k ovlivnění sledovaných cílů jako je snížení počtu srdečních příhod atd.

Výsledky těchto studií toto nepotvrdily, nebyl snížen výskyt srdečních příhod u těchto žen, u některých dostávající hormonální substituci byl i zaznamenán zvýšený výskyt srdečního infarktu, mozkové příhody oproti ženám ve studii nedostávajících nic.

Těmito studiemi bylo zjištěno, že co funguje u mladých fertilních žen, to nefunguje, neúčinkuje pokaždé u žen starších v postmenopauze. Takže tento ochranný účinek estrogenů u fertilních žen nebyl prokázán u žen starších, kterým byly tyto hormony uměle podávány. Těch příčin, teorií, proč tomu tak bylo, proč to nefungovalo je několik. Jednak zde jistě hrál roli věk pacientek, žen zařazených do těchto studií, šlo o pacientky, ženy s průměrným věkem nad 60 let. Dále jistě hrála roli doba od menopauzy, kdy byla tato substituce nasazena v těchto studiích, šlo o dobu 10 a více let od menopauzy. Dále šlo o ženy stran srdečně-cévního onemocnění o velmi rizikové s řadou rizikových faktorů jako je přítomnost obezity, cukrovky, kouření atd., nebo s již manifestním srdečně-cévním onemocněním. Dále roli mohla hrát již přítomnost aterosklerotických plátů a jejich odlišná reakce na podávané estrogeny atd. Bližší informace možno zjistit u vašich internistů, kardiologů.

Proti těmto studiím stojí observační studie, které proběhly v posledních letech tohoto tisíciletí. V těchto studiích byla hormonální léčba nasazena mnohem mladším ženám, časně-již v klimakteriu nebo v prvních letech postmenopauzy, byly nasazeny z důvodu odstranění příznaků způsobených nedostatkem estrogenů, dále šlo o ženy jinak vesměs zdravé, nemající žádné manifestní kardiovaskulární onemocnění, mající minimum rizikových faktorů stran srdečně cévního onemocnění, dále šlo vesměs o ženy mající dosti pozitivní zájem o své zdraví.

A toto je pravděpodobně příčinou toho, že co nebylo prokázáno ve výše zmíněných studiích u starších žen s delší dobou od menopauzy, tak tento protektivní účinek estrogenů byl prokázán u mladších žen, u kterých byla hormonální léčba nasazena mnohem dříve.

!!! A faktor času, kdy je tato léčba a jakým ženám nasazena, hraje pravděpodobně podstatnou roli.

Výsledkem těchto zjištění z proběhlých studií je doporučení, že by měly být tyto hormonální přípravky podávány ženám gynekology pro výše uvedené potíže v klimakteriu a v prvních letech postmenopauzy po co nejkratší období v co nejnižších dávkách a volena též vhodná léková forma. Ne internisty, kardiology jako prevence ischemické choroby srdeční, ne jako prevence cukrovky, pouze v určitých případech ještě jako prevence a léčba osteoporozy. V případě dlouhodobého podávání, zejména po 50. roce života zejména u rizikových žen, jako jsou ženy kuřačky, s vysokým tlakem, s cukrovkou, s obezitou atd., by měly býti tyto ženy vyšetřeny specialistou-internistou či kardiologem se závěrem, zda tato léčba může být nasazena nebo zda se v ní může pokračovat.

U těchto žen by měl být vždy zvážen profit z této léčby a rizika této léčby. Tato léčba je v současnosti indikována pouze v léčbě příznaků v rámci estrogen deficitního syndromu /viz popis výše/, dále v některých případech v léčbě osteoporozy, ne jako prevence chorob srdce a cév.

Takže tato hormonální substituční léčba při dlouhodobém podávání má určitá rizika ve smyslu vzniku nádorů prsu, endometria, tak u rizikových žen i rizika stran vzniku srdeční či mozkové příhody, dále zvýšený výskyt žilních trombóz atd.

Proto na toto myslet – na možná rizika u žen zejména po 50. roce života, při dlouhodobém podávání a pokud jde o rizikové ženy. Dále u žen, pacientek s již přítomnou ischemickou chorobou srdeční, s onemocněním periférních tepen atd., jsou tyto léky zakázány.

Na druhé straně u mladých žen, u kterých nastane menopauza předčasně – např. z důvodu odstranění vaječníků, i pokud nemají žádné příznaky z nedostatku estrogenů, je tato léčba plně indikována z důvodu prevence vzniku osteoporozy atd.

Toto je asi v kostce vše, co jsem chtěl vám ženám, pacientkám sdělit o problematice hormonální substituční léčby. Bližší informace o tomto zcela jistě získáte u vašeho ošetřujícího gynekologa, případně některé informace možno získat od vašich internistů, kardiologů.

Možnou alternativou pro odstranění vazomotorických projevů u žen je léčba fytoestrogeny /jde o látky rostlinného původu, obsažené v řadě rostlin, které mají estrogenní účinky, někdy se na látky s estrogenními účinky přeměňují, až působením bakterií ve střevě člověka/-patří sem: isoflavonoidy – obsažené v luštěninách, v sóje a v produktech ze soji, ve fazolích, hrachu, čočce, dále jsou obsaženy v červeném jeteli, vojtěšce, dále lignany – obsažené v semenech lnu, dýně, sezamu, stilbeny – obsažené v červeném víně, zelí, cibuli.

U fytoestrogenů byly prokázány následující příznivé účinky: na kosti, dále protizánětlivý, antisklerotický účinek, určitý příznivý vliv na hladiny tuků v krvi, s tím souvisí i ochranný účinek na cévách před aterosklerozou, dále protinádorový účinek-zejména v prevenci rakoviny prsu u žen a prostaty u mužů, dále byl prokázán příznivý vliv na metabolismu cukrů/ u asijské populace konzumující hojně sójové produkty, je významně snížen výskyt cukrovky 2.typu, dále u diabetiků zlepšuje účinnek inzulinu atd. Na rozdíl od estrogenů používaných při hormonální substituční léčbě, nezvyšují fytoestrogeny krevní srážlivost a tím pádem nezvyšují riziko žilních trombóz, plicní embolie.

Proto je doporučováno, aby součástí zdravé stravy byly též rostliny, potraviny obsahující fytoestrogeny pro výše uvedené příznivé účinky. Měly by být obsaženy ve stravě jak žen, tak mužů. V běžných dávkách obsažených v daných potravinách mají příznivé účinky jak u žen, tak u mužů, jak uvedeno výše.

Farmaceutické přípravky s obsahem fytoestrogenů: jde o přípravky vyrobené z výše uvedených některých rostlin, ve kterých je obsah fytoestrogenů výrazně vyšší oproti koncentraci těchto fytoestrogenů v běžné potravě. Jsou určeny ženám v klimakteriu a v postmenopauze k odstranění zmíněných vasomotorických příznaků, jak uvedeno výše. Neměly by je užívat ženy ve fertilním věku.

Na druhé straně někteří oponenti namítají, že tyto přípravky označované jako potravinové doplňky neprocházejí klinickým testováním, není jejich účinek ověřen ve studiích, tak jako je tomu u léčiv. Toto jistě platí, proto tyto přípravky označované jako doplňky stravy užívat pouze v indikovaných případech po domluvě s vaším gynekologem. Tyto přípravky jsou alternativou pro ženy, které hormonální substituční léčbu výše zmíněnou nemohou užívat nebo jí nechtějí užívat.

Toto je asi v krátkosti vše, co jsem chtěl vám ženám, pacientkám v kostce k této problematice sdělit, případné novinky k této i jiné problematice naleznete v kapitole Nové trendy.

Problematika hormonální substituční léčby a hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce: smyslem této léčby, užívání těchto léků je prevence gravidity.

Na rozdíl od jiných léků, jako jsou léky na vysoký krevní tlak, na zvýšenou hladinu tuků v krvi a u dalších léků, kde jejich užívání je vynuceno určitými zdravotními problémy, laboratorními odchylkami jako je vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol atd., tak u hormonálních kontraceptiv je smysl užívání zcela odlišný. Ve většině případů jej užívají mladé a zdravé dívky /ženy/. A právě v tomto vidím určité nebezpečí v podceňování rizika u těchto léků.

Většina mladých žen si neuvědomuje i možnost vzniku závažných život ohrožujících komplikací této léčby. U některých skupin žen, dívek je toto riziko vzniku komplikací zvýšené až vysoké. U nich pak je nutno gynekologem zvolit konkrétní hormonální kontraceptivum s určitým přesně definovaným obsahem ženských hormonů a nebo u některých jsou tyto léky zcela zakázány a je nutno zvolit případně jinou formu ochrany před graviditou.

Dělení kontraceptiv: dělí se z několika hledisek:

1. dělí se na jednosložková a dvousložková.
Dvousložková obsahují oba druhy ženských pohlavních hormonů – jak estrogeny, tak gestageny, jednosložková obsahují pouze jeden druh hormonů – a to pouze gestageny.

2. dělení podle množství estrogenů obsaženého v přípravku: dělí se na kontraceptiva s velmi nízkým obsahem estrogenů/ obsahují cca l5 ug estrogenu/, na kontraceptiva s nízkým obsahem estrogenů /cca 30-35 ug estrogenu/ a na preparáty s vysokým obsahem estrogenů /cca 50 ug estrogenu v tabletce/.

3. dělení podle druhu gestagenu v přípravku – jde o gestageny první, druhé, třetí generace – gestageny vyšší generace mají až antiandrogenní, antimineralokortikoidní účinek – využití např.u žen mající vysoký krevní tlak atd..

4. dělení podle lékové formy – užívání ve formě  tablet, náplastí, injekcí atd..

5. dělení na přípravky, kde je stále stejné množství estrogenu a  gestagenu /jednofázové příprávky/, nebo se mění pouze množství gestagenu /dvojfázové přípravky/, nebo se mění množství jak estrogenu, tak gestagenu – tyto léky se nejvíce snaží přiblížit změnám v hladinách obou druhů hormonů u žen během menstruačního cyklu /u těchto léků mluvíme o třífázových přípravcích/.

Volba daného kontraceptiva je vždy na odborníkovi – gynekologovi, ten zvolí dané kontraceptivum, daný typ, v některých omezených případech po konzultaci s např. internistou /např. u žen, dívek s hypertenzí je vhodné zvolit např. spíše jednosložkové kontraceptivum atd./

Nežádoucí  účinky, omezení v užívání kontraceptiv, stavy, kdy se nesmí hormonální kontraceptiva užívat.

1. Riziko vzniku trombozy, plicní embolie a hormonální antikoncepce:
Toto je nejzávažnější problém této léčby. Proto každá žena, dívka by měla pátrat v rodině, zda nedošlo u rodičů, sourozenců, prarodičů k vzniku žilní trombozy, plicní embolie. Důvodem je výskyt dědičných /vrozených/ trombofilních stavů, které způsobují zvýšenou krevní srážlivost. Mohou se dědit z generace na generaci a být příčinou žilních tromboz nebo plicní embolie. Na druhé straně to neznamená, že když třeba rodič, sourozenec je nositelem této odchylky, že i vy  musíte mít tuto odchylku. Dále tato náchylnost k zvýšenému srážení krve se nemusí celý život projevit, nebo se může projevit až při určitém podnětu, kterým může být např. užívání kontraceptiva. Důvodem je fakt, že kontraceptiva sama o sobě zvyšují krevní srážlivost, která se ve většině případů neprojevuje, ale u ženy, dívky, která má vrozeně podmíněnou zvýšenou krevní srážlivost, nasazení těchto léků /kontraceptiv/ ještě to riziko navýší a výsledkem může být vznik žilní trombozy nebo i plicní embolie, která někdy i končí smrtí mladé dívky.

Proto tomuto je nutno věnovat velkou pozornost, v případě výskytu trombozy nebo plicní embolie v rodině je nutné provést speciální vyšetření na hematologické ambulanci s vyloučením nebo potvrzením  přítomnosti těchto dědičných stavů způsobujících zvýšenou náchylnost krve k tvorbě krevních sraženin /trombů/. Pokud je výsledek pozitivní, tak se nesmí hormonální antikoncepce nasadit nebo pokud ji užíváte, tak se musí okamžitě vysadit. Pokud se u vás prokáže tento vrozených protrombogenní stav, je poté vhodné provést vyšetření i u ostatních členů rodiny /u rodičů,sourozenců/.

U některých žen, dívek je tato rodinná anamnéza negativní ve smyslu žilní trombozy, plicní embolie /přestože jsou rodiče, sourozenci atd. nositeli té odchylky, ale nedošlo u nich  k vzniku trombotické příhody. Taktéž u vy můžete býti nositelkami té odchylky a nemusí se to projevit po celý váš život. K vzniku té krevní sraženiny může dojít až za určitých rizikových momentů – jako je např. operace, sádrová fixace z důvodu zlomeniny třeba dolní končetiny, omezená hybnost, upoutání na lůžko – při těchto stavech stagnuje krev v dolních končetinách a to je již rizikovým faktorem pro vznik žilní trombozy. To riziko vzniku žilní trombozy je ještě umocněno přítomností  vrozeného protrombogenního /prosrážlivého/ stavu a výsledkem může být vznik žilní trombozy nebo plicní embolie. Na těchto příkladech je ukázáno, že ten vrozený protrombogenní stav by se nikdy nemusel projevit, ale přítomnost dalšího rizikového faktoru pro vznik krevní sraženiny vedla k vzniku této komplikace. Podobně tomu je při nasazení antikoncepce /která sama o sobě zvyšuje toto riziko/ a při současné přítomnosti tohoto vrozeného stavu může dojít k vzniku krevní sraženiny.

Další možnou situací pro vzniku žilní trombozy nebo plicní embolie může být  následující skutečnost. Nikdo v rodině ani vy nejste nositelkami žádného vrozeného prosrážlivého stavu, ale při užívání kontraceptiva a náhlém výskytu dalšího rizikového faktoru pro vznik žilní trombozy jako je např. operace, upoutání na lůžko, sádrová fixace a další stavy, může dojít  k vzniku krevní sraženiny. Ten prosrážlivý stav, kterým je ta např.operace, sádrová fixace atd., je ještě podpořen /zesílen/ užívanou hormonální antikoncepcí / jak jsem uvedl, hormonální antikoncepce sama o sobě zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin/. Proto před plánovanou operací je doporučováno antikoncepci vysadit minimálně měsíc před výkonem, pokud jde o akutní neplánovanou operaci, je jasné, že toto nelze dodržet. Pokud nelze dodržet s jakéhokoliv důvodu alespoň ten jeden měsíc, tak poté se již nedoporučuje její vysazení. Dále pokud např. máte sádrovou fixaci z důvodu úrazu, jste upoutány na lůžko a užíváte kontraceptivum, je vhodné po dobu upoutání na lůžko, po dobu sádrové fixace atd.,dostávat protisrážlivý lék, který se nazývá heparin v podobě podkožních injekcí.

A v některých případech může dojít k vzniku žilní trombozy nebo plicní embolie v situaci, kdy daná dívka, žena nemají žádný vrozený prosražlivý stav, není též přítomen ani jiný prosrážlivý stav jako je operace, sádrová fixace atd., ale pouze užívaná hormonální antikoncepce může být příčinou vzniku krevní sraženiny.

Proto zejména na toto riziko hormonální antikoncepce myslet.

Dále nutno též zdůraznit, že jsou i jiné momenty, které zvyšují riziko žilní trombozy a plicní embolie – jsou to ženy, dívky kuřačky, s nadváhou či obezitou, které při současném užívání hormonální antikoncepce mají riziko trombotické příhody zvýšené.

2. Arteriální hypertenze a hormonální antikoncepce: Současná kontraceptiva vzhledem k tomu, že obsahují mnohem méně estrogenů než ta v minulosti, dále vzhledem k tomu, že řada z nich již obsahuje gestageny vyšší generace, tak jejich vliv na krevní tlak je mnohem menší až minimální ve smyslu zvyšování krevního tlaku.

Proto u žen, které se léčí s vysokým krevním tlakem, není nutno ve většině případů hormonální antikoncepci vysazovat. Přesto jsou určité stavy, při kterých je nutno zvážit dalších užívání kontraceptiva, zvážit jejich vysazení. Jde zejména o neléčený vysoký krevní tlak, dále kdy se nám nedaří upravit, optimalizovat krevní tlak léčbou, dále pokud je přítomno poškození některého z orgánů v souvislosti s vysokým krevním tlakem.

3. Diabetes mellitus /cukrovka/ a hormonální antikoncepce: U žen diabetiček bez cévních komplikací není nutno kontraceptiva vysazovat. Pokud jsou však přítomny cévní, či jiné komplikace cukrovky, je doporučeno kontraceptiva vysadit.

4. Zvýšená hladina tuků a hormonální antikoncepce: Kontraceptiva je doporučeno vysadit,pokud zvýšená hladina tuků vyžaduje léčbu na jejich snížení. Pokud je zvýšená hladina tuků a jsou doporučena pouze dietní a režimová opatření, není indikována hypolipidemická léčba, tak hormonální antikoncepci je možno ponechat.

5. Kouření a hormonální antikoncepce: Zcela jistě to není vhodná kombinace. Kouření má svoje rizika, jak uvedeno v kapitole o rizikových faktorech aterosklerozy, o rizikových faktorech kardiovaskulárních onemocnění. Taktéž hormonální antikoncepce má svoje rizika – vliv na krevní tlak, na krevní srážlivost atd..

Proto není vhodná tato kombinace, vysloveně je doporučeno vysadit antikoncepci, jestliže jde o kuřačku nad 35 let věku a kouřící 15 a více cigaret denně.

6. Ischemická choroba srdeční, onemocnění periférních tepen a  hormonální  antikoncepce: nutno vysadit.

7. Onemocnění jater a hormonální antikoncepce: je známo, že tyto léky mohou zvyšovat hodnoty jaterních testů, proto při jejich užívání nutno sledovat jaterní testy.

Při zvýšených hodnotách jaterních testů, popřípadně pokud dotyčná žena, dívka chodí na kontroly do  jaterní poradny pro konkrétní jaterní onemocnění, tak poté je vhodné vyjádření  specialisty – internisty – hepatologa, zda možno tuto léčbu dále užívat.

8. Obezita a hormonální antikoncepce: Má tato kombinace též svá rizika, ale není vysloveně zakazováno užívání kontraceptiv u obézních žen, dívek.

9. další limitující stavy, onemocnění pro užívání hormonální antikoncepce již nad rámec internisty – např. neurologická onemocnění – jako jsou bolesti hlavy, další neurologická onemocnění, gynekologická omezení – tato omezení musí brát v úvahu,na zřetel předepisující gynekolog, popřípadně po poradě s příslušným odborníkem.

Takže během užívání hormonální antikoncepce nutno měřit krevní tlak, sledovat jaterní testy, v pravidelných intervalech sledovat další rizikové momenty, kdy při jejich se objevení nutno případně hormonální antikoncepci i vysadit.

Toto je asi vše, co jsem chtěl vám ženám, dívkám o této problematice v kostce sdělit.

Závěrem chci ještě říci, že drtivá většina z vás nemá a nebude mít žádné zdravotní problémy při užívání hormonální antikoncepce. Ale určitá rizika, úskalí tato léčba má, a proto je na ně nutno myslet

Na procesu krevního srážení se podílí látky, kterým říkáme koagulační faktory a dále jsou to krevní destičky.

Krevní destička

Antiagregancia: jde o léky, látky, které narušují funkci krevních destiček. Jak jsem se již zmínil, u ischemické choroby srdeční a u onemocnění periférních tepen na podkladě aterosklerozy dochází k tomu, že céva /tepna/ je zúžená, poškozená aterosklerotickým plátem a v místě plátu se shlukují krevní destičky, které tu cévu v tomto místě ještě více zužují nebo ji až zcela uzavřou a výsledkem je potom poškozené zásobení těchto orgánů. A podáváním antiagregancií bráníme shlukování krevních destiček v místě cévního /tepenného/ poškození. Mezi tyto léky patří přípravky s obsahem ASA /Anopyrin, Godasal, Aspirin/, dále přípravky s obsahem ticlopidinu, clopidogrelu, prasugrelu, ticagrelolu atd.. U těchto léků jde většinou o celoživotní užívání – tedy po zbytek života od stanovené diagnozy.

Antikoagulancia: jak jsem již uvedl, tyto léky blokují tvorbu tzv. koagulačních faktorů – dělí se do několika skupin podle toho, jaký koagulační faktor blokují.

Tyto léky užívají pacienti po náhradách srdečních chlopní-jde o pacienty s umělými chlopněmi, kdy podáváním těchto léků bráníme tvorbě krevních sraženin /trombů/ na těchto chlopních, dále tyto léky užívají  pacienti s některými srdečními arytmiemi jako je fibrilace či flutter síní /u těchto arytmií se mohou tvořit v srdci krevní sraženiny a může dojít k jejich uvolnění a ty se pak mohou dostat tepnami nejčastěji do cév zásobující mozek a způsobit cévní mozkovou příhodu nebo se mohou uvolněním dostat ze srdce do tepen na dolních končetinách nebo do cév zásobujících orgány dutiny břišní a vést k náhlým poruchám v cévním zásobení např. dolní končetiny nebo např. žaludku, tenkého či tlustého střeva atd.  a v takovém to případě je pacient v ohrožení života. A podáváním antikoagulancií se tomuto snažíme zabránit. Dále je podáváme pacientům, kteří mají z nějakého důvodu zvyšenou krevní srážlivost, dochází u nich k žilním a nebo i tepenným trombozám a jsou třeba dále ohroženi např. plicní embolií, podáváním antikoagulancií se snažíme tvorbě těchto sraženin zabránit. A pokud i k těmto popsaným příhodám dojde, tak podáváním těchto léků rozpouštíme tyto krevní sraženiny a bráníme jejich opětovnému vytvoření.

Do této skupiny patří antagonista vitaminu K /AVK/ – warfarin, dále do této skupiny patří léky, které nesou název nová antikoagulancia /NOAK/ – sem patří preparát Pradaxa /dabigatran/, Xerelto /rivaroxaban/, Eliquis /apixaban/ a další

Antikoagulancia užívají někdy pacienti celoživotně, někdy pouze několik měsíců.

Jak u antiagregancií je zvýšené riziko krvácení, tak zejména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení.

!!! Je nutno si uvědomit, že některé léky-zejména hojně užívané léky na bolest ze skupiny nesteroidních antirevmatik /NSA/ – jako je např. Brufen, Ibalgin, Voltaren atd., mohou snižovat účinek některých léků na ředění krve nebo naopak účinek zvyšovat a proto mohou ještě navýšit riziko krvácení. Proto kombinace nesteroidních antirevmatik s antiagregancii a antikoagulancii /jak s warfarinem, tak s novými antikoagulancii/ je zakázána. Dále kombinace některých dalších léků s warfarinem nebo se skupinou NOAK  je zakázána nebo se možno užívat s opatrností, proto je nutné hlásit veškerou medikaci u lékaře, a též každému lékaři hlásit užívání warfarinu či léků ze skupiny NOAK.

Na bolesti možno užívat tyto léky: přípravky s obsahem paracetamolu, tramadolu, opiáty, přípravky s obsahem metamizolu /Novalgin/.

U antiagregancií, zéjména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení. Proto je nutno sledovat krvácivé projevy – jako krvácení z nosu, krev v moči, jasně červená nebo tmavá/černá/ natrávená krev ve stolici, kožní krvácivé projevy atd., pokud se krvácivé projevy objeví, okamžitě nutno hlásit. Dále pacienti užívající tyto léky se musí vyvarovat většímu traumatu, pádům z důvodu toho, že např. při pádu a úderu do hlavy, je nebezpečí krvácení do mozku, dále např. riziko krvácení do dutiny břišní, do podkoží atd..

Pacient při užívání warfarinu či nového antikoagulancia /NOAKu/ vždy obdrží kartičku, kde je uveden konkrétní lék na ředění krve, indikace – proč jej užívá, dávkování daného léku a u warfarinu jsou vždy v kartě uvedeny hodnoty INR, dále musí být informován, zda lék užívá doživotně či na jak dlouhou dobu atd.

Rozdíly mezi antagonistou vit. /AVK/ – warfarinem a novými antikoagulancii /NOAK/:

Warfarin:

nevýhody:

řada léků i běžně předepisovaných může ovlivňovat účinek warfarinu, mohou účinek warfarinu zesilovat nebo naopak zeslabovat. Jsou to např. některá antibiotika, antidepresiva, léky na spaní, na uklidnění, na bolest atd.. Proto nutno ihned hlásit změnu v medikaci lékaři, který sleduje INR, ten zjistí, zda předepsaný lék ovlivňuje účinek warfarinu či ne, pokud ano, musí se dříve zkontrolovat INR. Dále při jeho užívání musí pacient chodit na kontroly krve – na vyšetření INR – tím se sleduje, jak je krev naředěna, zda je naředěna optimálně či zda není naředěna málo či naopak hodně, INR má být v rozmezí 2,0-3,0, v některých případech až 3,5. Když je hodnota INR pod 2,0 znametá to, že je krev málo naředěna a je riziko vzniku krevních sraženin /trombů/, naopak při hodnotě INR nad 3,5 je krev naopak hodně naředěna a je riziko krvácení, čím je vyšší hodnota, tak to riziko je větší. Když je hodnota nad 3,5 tak se musí dávka warfarinu snížit, když je pod 2,0 tak se musí dávka warfarinu naopak navýšit. Při vyrovnaných hodnotách INR a pokud jsou v optimálním rozmezí  se chodí na kontroly INR 1x za 4 až 6 týdnů, pokud tomu tak není, jsou kontroly INR v kratších intervalech.

Na vyšetření INR nutno provádět odběry krve ze žíly, u některých lékařů, též zde přístroj na analýzu INR z prstu pacienta.

Dále řada potravin s vysokým obsahem vitaminu K zeslabuje účinek warfarinu – mezi tyto potraviny patří listová zelenina /kapusta, zelí, špenát, brokolice, hrášek atd./, dále sem patří pažitka, petržel, kiwi, avokádo, řepkový olej, olivový olej, sójový olej, sójové plody, slupka z okurek, potom jiné méně užívané potraviny jako pistácie atd. Není nutno zcela tyto potraviny vysazovat, není to ani doporučováno, je vhodné pouze omezit jejich příjem a důležitá je určitá pravidelnost v jejich konzumaci- např. 2x do týdne konzumace menšího množství třeba listové zeleniny nebo jiné této potraviny je vhodná, podle tohoto vašeho jídelníčku se nastaví dávkování warfarinu. Absolutně nevhodné je větší a nepravidelná konzumace těchto potravin.

Snahou lékaře je, aby co nejvíce byly hodnoty INR v terapeutickém rozmezí, aby co nejméně byly pod 2,0 nebo naopak nad 3,5. Toho je možno docílit tím, že budete dodržovat dietní opatření – nebudou výkyvy v příjmu výše uvedených potravin, dále výkyvy INR mohou býti též způsobeny nepravidelným užíváním např. léků na spaní, na uklidnění a dalších léků mající vliv na účinek warfarinu, Tato nepravidelnost jak v příjmu daných potravin, tak též  nepravidelné užívaní  těchto léků mající vliv na warfarin způsobují, že hodnoty INR mohou i značně kolísat a potom nutno provádět opakovaně odběr krve nehledě na rizika plynoucí z nízkého nebo naopak z vysokého INR. Proto doporučuji jíst vyváženou stravu obsahující omezeně i výše zmíněné potraviny, dále doporučuji, pokud jsou vám předepsány léky např.na spaní, na uklidnění, tak tyto léky užívejte pravidelně, protože jejich nepravidelné užívání způsobuje kolísání hodnot INR. Tyto léky jsou pacienti zvyklí velmi často užívat jako SOS medikaci, podle toho jak se momentálně cítí a tak podobně. Při užívání warfarinu nelze takto tyto léky užívat.
Též nepravidelná větší konzumace alkoholu může způsobovat kolísání hodnot INR.

Mohou být i dlouhodobě ustálené hodnoty INR, ale najednou dojde k poklesu nebo vzestupu, to může být způsobeno např. nově předepsanými léky nebo naopak tím, že je vám nějaký lék vysazen, který má vliv na warfarin, proto změny hlásit a je nutno včas zkontrolovat INR a upravit případně dávku warfarinu.

Dále třeba při průjmech, febrilních stavech, hubnutí, požití nadměrného množství alkoholu atd., může dojít ke změnám hodnot INR – též toto nahlásit a musí se včas zkontrolovat INR.

Dále účinek warfarinu nastupuje pozvolna při jeho nasazení a na druhé straně pokud se vysadí, tak jeho účinek opět postupně odeznívá – v řádu 3 až 5 dnů. Někdy je toto určitá výhoda – např. když si pacient omylem nevezme jeden den tento lék /zapomene/, tak nehrozí ještě takové nebezpečí jako je tomu u NOAK .

Výhody:

dokážeme pomocí INR přesně stanovit  dávku a hlavně známe protilék /antidotum/, který můžeme podat v případě akutní operace nebo v případě závažného krvácení.

Skupina nových antikoagulancií /NOAK/- Pradaxa, Xarelto, Eliquis atd.

Výhody:

při užívání těchto léků není nutno provádět odběry krve, není nutno sledovat žádné parametry, jak je krev naředěna. Podávají se jednou nebo dvakrát denně – toto dávkování je většinou neměnné po celou dobu léčby, kdežto u warfarinu se dávky mění velmi často podle hodnoty INR, další výhodou je to, že neexistují prakticky žádné potravinové interakce, takže pacient může jíst cokoliv, aniž by to mělo vliv na účinek těchto antikoagulancií, dále  existuje mnohem méně lékových interakcí- mnohem méně léků ovlivňuje jejich účinek a jen malá skupina léků se nesmí s těmito novými antikoagulancii kombinovat nebo se zvýšenou opatrností. Další výhodou je jejich rychlý nástup účinku po nasazení a na druhé straně po jejich vysazení rychle jejich účinek odeznívá v porovnání s warfarinem 

Nevýhody

tyto léky po nasazení působí okamžitě, to je jejich výhoda, po jejich vysazení účinek rychleji odeznívá, to jest též výhodou, ale i určitá nevýhoda pokud se stane, že třeba pacient zapomene užít i třeba jeden den tento lék, krev se stává rychleji srážlivou a je nebezpečí komplikací z vysazení těchto léků ve smyslu tvorby krevních sraženin, musí se proto užívat denně ve stejný čas, přípravek Xarelto nutno užívat s jídlem, další nevýhodou je, resp.byla nedostupnost antidota /protiléku/ při nutnosti provést  akutní operaci či při výskytu závažných krvácivých stavů. V současnosti,tj. v roce 2015 a 2016 již u některých těchto nových antikoagulancií je známo antidotum, nevýhodou je však jejich cena.

!!!!Ještě bych k této skupině nových antikoagulancií chtěl sdělit, že jejich úhrada zdravotními pojišťovnami je pouze v určitých indikovaných, přesně definovaných případech. Jinak si je musí pacienti hradit, platit sami, cca na měsíc v rozmezí l800-2500 Kč. Nelze akceptovat, jak se někdy stává, že se pacient dožaduje jejich předepsání na úhradu pojišťovnou, přestože ta kriteria nesplňuje.

Zde jsem uvedl výhody a nevýhody warfarinu a nových antikoagulancií a je na pacientovi pro jakou skupinu se rozhodne.

Dále chci zdůraznit, že každý pacient, který užívá antikoagulans, musí nosit u sebe kartičku, ze které je patrno, že užívá tyto léky na ředění krve, v dané síle a dávce, musí ukazovat tuto kartičku všem lékařům, kteří mu chtějí předepsat nový lék a nebo mu chtějí provést jakýkoliv chirurgický zákrok. U některých zákroků se nemusí tyto léky vysazovat, o které zákroky se jedná, vám bude sděleno v ordinaci – jde např. o trhání zubů nebo operace šedého zákalu, implantace kardiostimulátoru atd., před jinými výkony se musí tyto léky různě včas vysadit, proto nutno včas hlásit na jaký výkon jdete a dle toho vám budou tyto léky včas vysazeny a případně budete po dobu, kdy nebude užívat tyto léky, užívat jiné léky na ředění krve.

Při nasazování těchto léků se vždy na jedné straně zvažuje riziko z nenasazení těchto léků a na druhé straně se stanovuje riziko krvácení při užívání  těchto léků. Slouží k tomu skorovací schémata.

Musí převažovat benefit /prospěch/z užívání těchto léků nad rizikem z jejich užívání. Pokud tomu tak zcela není, zejména u velmi starých pacientů s riziky pádů atd., tak tyto léky není vhodné nasazovat, vždy se vše musí probrat s pacientem a příbuznými, vše se jim musí řádně vysvětlit.

Vážené čtenářky a čtenáři těchto stránek,, toto je asi vše, co jsem vám chtěl co nejsrozumitelněji sdělit o této problematice. Případné novinky dotýkající se nových antikolagulancií a antidot naleznete v kapitole Nové trendy.