Na procesu krevního srážení se podílí látky, kterým říkáme koagulační faktory a dále jsou to krevní destičky.

Krevní destička

Antiagregancia: jde o léky, látky, které narušují funkci krevních destiček. Jak jsem se již zmínil, u ischemické choroby srdeční a u onemocnění periférních tepen na podkladě aterosklerozy dochází k tomu, že céva /tepna/ je zúžená, poškozená aterosklerotickým plátem a v místě plátu se shlukují krevní destičky, které tu cévu v tomto místě ještě více zužují nebo ji až zcela uzavřou a výsledkem je potom poškozené zásobení těchto orgánů. A podáváním antiagregancií bráníme shlukování krevních destiček v místě cévního /tepenného/ poškození. Mezi tyto léky patří přípravky s obsahem ASA /Anopyrin, Godasal, Aspirin/, dále přípravky s obsahem ticlopidinu, clopidogrelu, prasugrelu, ticagrelolu atd.. U těchto léků jde většinou o celoživotní užívání – tedy po zbytek života od stanovené diagnozy.

Antikoagulancia: jak jsem již uvedl, tyto léky blokují tvorbu tzv. koagulačních faktorů – dělí se do několika skupin podle toho, jaký koagulační faktor blokují.

Tyto léky užívají pacienti po náhradách srdečních chlopní-jde o pacienty s umělými chlopněmi, kdy podáváním těchto léků bráníme tvorbě krevních sraženin /trombů/ na těchto chlopních, dále tyto léky užívají  pacienti s některými srdečními arytmiemi jako je fibrilace či flutter síní /u těchto arytmií se mohou tvořit v srdci krevní sraženiny a může dojít k jejich uvolnění a ty se pak mohou dostat tepnami nejčastěji do cév zásobující mozek a způsobit cévní mozkovou příhodu nebo se mohou uvolněním dostat ze srdce do tepen na dolních končetinách nebo do cév zásobujících orgány dutiny břišní a vést k náhlým poruchám v cévním zásobení např. dolní končetiny nebo např. žaludku, tenkého či tlustého střeva atd.  a v takovém to případě je pacient v ohrožení života. A podáváním antikoagulancií se tomuto snažíme zabránit. Dále je podáváme pacientům, kteří mají z nějakého důvodu zvyšenou krevní srážlivost, dochází u nich k žilním a nebo i tepenným trombozám a jsou třeba dále ohroženi např. plicní embolií, podáváním antikoagulancií se snažíme tvorbě těchto sraženin zabránit. A pokud i k těmto popsaným příhodám dojde, tak podáváním těchto léků rozpouštíme tyto krevní sraženiny a bráníme jejich opětovnému vytvoření.

Do této skupiny patří antagonista vitaminu K /AVK/ – warfarin, dále do této skupiny patří léky, které nesou název nová antikoagulancia /NOAK/ – sem patří preparát Pradaxa /dabigatran/, Xerelto /rivaroxaban/, Eliquis /apixaban/ a další

Antikoagulancia užívají někdy pacienti celoživotně, někdy pouze několik měsíců.

Jak u antiagregancií je zvýšené riziko krvácení, tak zejména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení.

!!! Je nutno si uvědomit, že některé léky-zejména hojně užívané léky na bolest ze skupiny nesteroidních antirevmatik /NSA/ – jako je např. Brufen, Ibalgin, Voltaren atd., mohou snižovat účinek některých léků na ředění krve nebo naopak účinek zvyšovat a proto mohou ještě navýšit riziko krvácení. Proto kombinace nesteroidních antirevmatik s antiagregancii a antikoagulancii /jak s warfarinem, tak s novými antikoagulancii/ je zakázána. Dále kombinace některých dalších léků s warfarinem nebo se skupinou NOAK  je zakázána nebo se možno užívat s opatrností, proto je nutné hlásit veškerou medikaci u lékaře, a též každému lékaři hlásit užívání warfarinu či léků ze skupiny NOAK.

Na bolesti možno užívat tyto léky: přípravky s obsahem paracetamolu, tramadolu, opiáty, přípravky s obsahem metamizolu /Novalgin/.

U antiagregancií, zéjména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení. Proto je nutno sledovat krvácivé projevy – jako krvácení z nosu, krev v moči, jasně červená nebo tmavá/černá/ natrávená krev ve stolici, kožní krvácivé projevy atd., pokud se krvácivé projevy objeví, okamžitě nutno hlásit. Dále pacienti užívající tyto léky se musí vyvarovat většímu traumatu, pádům z důvodu toho, že např. při pádu a úderu do hlavy, je nebezpečí krvácení do mozku, dále např. riziko krvácení do dutiny břišní, do podkoží atd..

Pacient při užívání warfarinu či nového antikoagulancia /NOAKu/ vždy obdrží kartičku, kde je uveden konkrétní lék na ředění krve, indikace – proč jej užívá, dávkování daného léku a u warfarinu jsou vždy v kartě uvedeny hodnoty INR, dále musí být informován, zda lék užívá doživotně či na jak dlouhou dobu atd.

Rozdíly mezi antagonistou vit. /AVK/ – warfarinem a novými antikoagulancii /NOAK/:

Warfarin:

nevýhody:

řada léků i běžně předepisovaných může ovlivňovat účinek warfarinu, mohou účinek warfarinu zesilovat nebo naopak zeslabovat. Jsou to např. některá antibiotika, antidepresiva, léky na spaní, na uklidnění, na bolest atd.. Proto nutno ihned hlásit změnu v medikaci lékaři, který sleduje INR, ten zjistí, zda předepsaný lék ovlivňuje účinek warfarinu či ne, pokud ano, musí se dříve zkontrolovat INR. Dále při jeho užívání musí pacient chodit na kontroly krve – na vyšetření INR – tím se sleduje, jak je krev naředěna, zda je naředěna optimálně či zda není naředěna málo či naopak hodně, INR má být v rozmezí 2,0-3,0, v některých případech až 3,5. Když je hodnota INR pod 2,0 znametá to, že je krev málo naředěna a je riziko vzniku krevních sraženin /trombů/, naopak při hodnotě INR nad 3,5 je krev naopak hodně naředěna a je riziko krvácení, čím je vyšší hodnota, tak to riziko je větší. Když je hodnota nad 3,5 tak se musí dávka warfarinu snížit, když je pod 2,0 tak se musí dávka warfarinu naopak navýšit. Při vyrovnaných hodnotách INR a pokud jsou v optimálním rozmezí  se chodí na kontroly INR 1x za 4 až 6 týdnů, pokud tomu tak není, jsou kontroly INR v kratších intervalech.

Na vyšetření INR nutno provádět odběry krve ze žíly, u některých lékařů, též zde přístroj na analýzu INR z prstu pacienta.

Dále řada potravin s vysokým obsahem vitaminu K zeslabuje účinek warfarinu – mezi tyto potraviny patří listová zelenina /kapusta, zelí, špenát, brokolice, hrášek atd./, dále sem patří pažitka, petržel, kiwi, avokádo, řepkový olej, olivový olej, sójový olej, sójové plody, slupka z okurek, potom jiné méně užívané potraviny jako pistácie atd. Není nutno zcela tyto potraviny vysazovat, není to ani doporučováno, je vhodné pouze omezit jejich příjem a důležitá je určitá pravidelnost v jejich konzumaci- např. 2x do týdne konzumace menšího množství třeba listové zeleniny nebo jiné této potraviny je vhodná, podle tohoto vašeho jídelníčku se nastaví dávkování warfarinu. Absolutně nevhodné je větší a nepravidelná konzumace těchto potravin.

Snahou lékaře je, aby co nejvíce byly hodnoty INR v terapeutickém rozmezí, aby co nejméně byly pod 2,0 nebo naopak nad 3,5. Toho je možno docílit tím, že budete dodržovat dietní opatření – nebudou výkyvy v příjmu výše uvedených potravin, dále výkyvy INR mohou býti též způsobeny nepravidelným užíváním např. léků na spaní, na uklidnění a dalších léků mající vliv na účinek warfarinu, Tato nepravidelnost jak v příjmu daných potravin, tak též  nepravidelné užívaní  těchto léků mající vliv na warfarin způsobují, že hodnoty INR mohou i značně kolísat a potom nutno provádět opakovaně odběr krve nehledě na rizika plynoucí z nízkého nebo naopak z vysokého INR. Proto doporučuji jíst vyváženou stravu obsahující omezeně i výše zmíněné potraviny, dále doporučuji, pokud jsou vám předepsány léky např.na spaní, na uklidnění, tak tyto léky užívejte pravidelně, protože jejich nepravidelné užívání způsobuje kolísání hodnot INR. Tyto léky jsou pacienti zvyklí velmi často užívat jako SOS medikaci, podle toho jak se momentálně cítí a tak podobně. Při užívání warfarinu nelze takto tyto léky užívat.
Též nepravidelná větší konzumace alkoholu může způsobovat kolísání hodnot INR.

Mohou být i dlouhodobě ustálené hodnoty INR, ale najednou dojde k poklesu nebo vzestupu, to může být způsobeno např. nově předepsanými léky nebo naopak tím, že je vám nějaký lék vysazen, který má vliv na warfarin, proto změny hlásit a je nutno včas zkontrolovat INR a upravit případně dávku warfarinu.

Dále třeba při průjmech, febrilních stavech, hubnutí, požití nadměrného množství alkoholu atd., může dojít ke změnám hodnot INR – též toto nahlásit a musí se včas zkontrolovat INR.

Dále účinek warfarinu nastupuje pozvolna při jeho nasazení a na druhé straně pokud se vysadí, tak jeho účinek opět postupně odeznívá – v řádu 3 až 5 dnů. Někdy je toto určitá výhoda – např. když si pacient omylem nevezme jeden den tento lék /zapomene/, tak nehrozí ještě takové nebezpečí jako je tomu u NOAK .

Výhody:

dokážeme pomocí INR přesně stanovit  dávku a hlavně známe protilék /antidotum/, který můžeme podat v případě akutní operace nebo v případě závažného krvácení.

Skupina nových antikoagulancií /NOAK/- Pradaxa, Xarelto, Eliquis atd.

Výhody:

při užívání těchto léků není nutno provádět odběry krve, není nutno sledovat žádné parametry, jak je krev naředěna. Podávají se jednou nebo dvakrát denně – toto dávkování je většinou neměnné po celou dobu léčby, kdežto u warfarinu se dávky mění velmi často podle hodnoty INR, další výhodou je to, že neexistují prakticky žádné potravinové interakce, takže pacient může jíst cokoliv, aniž by to mělo vliv na účinek těchto antikoagulancií, dále  existuje mnohem méně lékových interakcí- mnohem méně léků ovlivňuje jejich účinek a jen malá skupina léků se nesmí s těmito novými antikoagulancii kombinovat nebo se zvýšenou opatrností. Další výhodou je jejich rychlý nástup účinku po nasazení a na druhé straně po jejich vysazení rychle jejich účinek odeznívá v porovnání s warfarinem 

Nevýhody

tyto léky po nasazení působí okamžitě, to je jejich výhoda, po jejich vysazení účinek rychleji odeznívá, to jest též výhodou, ale i určitá nevýhoda pokud se stane, že třeba pacient zapomene užít i třeba jeden den tento lék, krev se stává rychleji srážlivou a je nebezpečí komplikací z vysazení těchto léků ve smyslu tvorby krevních sraženin, musí se proto užívat denně ve stejný čas, přípravek Xarelto nutno užívat s jídlem, další nevýhodou je, resp.byla nedostupnost antidota /protiléku/ při nutnosti provést  akutní operaci či při výskytu závažných krvácivých stavů. V současnosti,tj. v roce 2015 a 2016 již u některých těchto nových antikoagulancií je známo antidotum, nevýhodou je však jejich cena.

!!!!Ještě bych k této skupině nových antikoagulancií chtěl sdělit, že jejich úhrada zdravotními pojišťovnami je pouze v určitých indikovaných, přesně definovaných případech. Jinak si je musí pacienti hradit, platit sami, cca na měsíc v rozmezí l800-2500 Kč. Nelze akceptovat, jak se někdy stává, že se pacient dožaduje jejich předepsání na úhradu pojišťovnou, přestože ta kriteria nesplňuje.

Zde jsem uvedl výhody a nevýhody warfarinu a nových antikoagulancií a je na pacientovi pro jakou skupinu se rozhodne.

Dále chci zdůraznit, že každý pacient, který užívá antikoagulans, musí nosit u sebe kartičku, ze které je patrno, že užívá tyto léky na ředění krve, v dané síle a dávce, musí ukazovat tuto kartičku všem lékařům, kteří mu chtějí předepsat nový lék a nebo mu chtějí provést jakýkoliv chirurgický zákrok. U některých zákroků se nemusí tyto léky vysazovat, o které zákroky se jedná, vám bude sděleno v ordinaci – jde např. o trhání zubů nebo operace šedého zákalu, implantace kardiostimulátoru atd., před jinými výkony se musí tyto léky různě včas vysadit, proto nutno včas hlásit na jaký výkon jdete a dle toho vám budou tyto léky včas vysazeny a případně budete po dobu, kdy nebude užívat tyto léky, užívat jiné léky na ředění krve.

Při nasazování těchto léků se vždy na jedné straně zvažuje riziko z nenasazení těchto léků a na druhé straně se stanovuje riziko krvácení při užívání  těchto léků. Slouží k tomu skorovací schémata.

Musí převažovat benefit /prospěch/z užívání těchto léků nad rizikem z jejich užívání. Pokud tomu tak zcela není, zejména u velmi starých pacientů s riziky pádů atd., tak tyto léky není vhodné nasazovat, vždy se vše musí probrat s pacientem a příbuznými, vše se jim musí řádně vysvětlit.

Vážené čtenářky a čtenáři těchto stránek,, toto je asi vše, co jsem vám chtěl co nejsrozumitelněji sdělit o této problematice. Případné novinky dotýkající se nových antikolagulancií a antidot naleznete v kapitole Nové trendy.