Problematika hormonální substituční léčby a hormonální antikoncepce

Hormonální antikoncepce: smyslem této léčby, užívání těchto léků je prevence gravidity.

Na rozdíl od jiných léků, jako jsou léky na vysoký krevní tlak, na zvýšenou hladinu tuků v krvi a u dalších léků, kde jejich užívání je vynuceno určitými zdravotními problémy, laboratorními odchylkami jako je vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol atd., tak u hormonálních kontraceptiv je smysl užívání zcela odlišný. Ve většině případů jej užívají mladé a zdravé dívky /ženy/. A právě v tomto vidím určité nebezpečí v podceňování rizika u těchto léků.

Většina mladých žen si neuvědomuje i možnost vzniku závažných život ohrožujících komplikací této léčby. U některých skupin žen, dívek je toto riziko vzniku komplikací zvýšené až vysoké. U nich pak je nutno gynekologem zvolit konkrétní hormonální kontraceptivum s určitým přesně definovaným obsahem ženských hormonů a nebo u některých jsou tyto léky zcela zakázány a je nutno zvolit případně jinou formu ochrany před graviditou.

Dělení kontraceptiv: dělí se z několika hledisek:

1. dělí se na jednosložková a dvousložková.
Dvousložková obsahují oba druhy ženských pohlavních hormonů – jak estrogeny, tak gestageny, jednosložková obsahují pouze jeden druh hormonů – a to pouze gestageny.

2. dělení podle množství estrogenů obsaženého v přípravku: dělí se na kontraceptiva s velmi nízkým obsahem estrogenů/ obsahují cca l5 ug estrogenu/, na kontraceptiva s nízkým obsahem estrogenů /cca 30-35 ug estrogenu/ a na preparáty s vysokým obsahem estrogenů /cca 50 ug estrogenu v tabletce/.

3. dělení podle druhu gestagenu v přípravku – jde o gestageny první, druhé, třetí generace – gestageny vyšší generace mají až antiandrogenní, antimineralokortikoidní účinek – využití např.u žen mající vysoký krevní tlak atd..

4. dělení podle lékové formy – užívání ve formě  tablet, náplastí, injekcí atd..

5. dělení na přípravky, kde je stále stejné množství estrogenu a  gestagenu /jednofázové příprávky/, nebo se mění pouze množství gestagenu /dvojfázové přípravky/, nebo se mění množství jak estrogenu, tak gestagenu – tyto léky se nejvíce snaží přiblížit změnám v hladinách obou druhů hormonů u žen během menstruačního cyklu /u těchto léků mluvíme o třífázových přípravcích/.

Volba daného kontraceptiva je vždy na odborníkovi – gynekologovi, ten zvolí dané kontraceptivum, daný typ, v některých omezených případech po konzultaci s např. internistou /např. u žen, dívek s hypertenzí je vhodné zvolit např. spíše jednosložkové kontraceptivum atd./

Nežádoucí  účinky, omezení v užívání kontraceptiv, stavy, kdy se nesmí hormonální kontraceptiva užívat.

1. Riziko vzniku trombozy, plicní embolie a hormonální antikoncepce:
Toto je nejzávažnější problém této léčby. Proto každá žena, dívka by měla pátrat v rodině, zda nedošlo u rodičů, sourozenců, prarodičů k vzniku žilní trombozy, plicní embolie. Důvodem je výskyt dědičných /vrozených/ trombofilních stavů, které způsobují zvýšenou krevní srážlivost. Mohou se dědit z generace na generaci a být příčinou žilních tromboz nebo plicní embolie. Na druhé straně to neznamená, že když třeba rodič, sourozenec je nositelem této odchylky, že i vy  musíte mít tuto odchylku. Dále tato náchylnost k zvýšenému srážení krve se nemusí celý život projevit, nebo se může projevit až při určitém podnětu, kterým může být např. užívání kontraceptiva. Důvodem je fakt, že kontraceptiva sama o sobě zvyšují krevní srážlivost, která se ve většině případů neprojevuje, ale u ženy, dívky, která má vrozeně podmíněnou zvýšenou krevní srážlivost, nasazení těchto léků /kontraceptiv/ ještě to riziko navýší a výsledkem může být vznik žilní trombozy nebo i plicní embolie, která někdy i končí smrtí mladé dívky.

Proto tomuto je nutno věnovat velkou pozornost, v případě výskytu trombozy nebo plicní embolie v rodině je nutné provést speciální vyšetření na hematologické ambulanci s vyloučením nebo potvrzením  přítomnosti těchto dědičných stavů způsobujících zvýšenou náchylnost krve k tvorbě krevních sraženin /trombů/. Pokud je výsledek pozitivní, tak se nesmí hormonální antikoncepce nasadit nebo pokud ji užíváte, tak se musí okamžitě vysadit. Pokud se u vás prokáže tento vrozených protrombogenní stav, je poté vhodné provést vyšetření i u ostatních členů rodiny /u rodičů,sourozenců/.

U některých žen, dívek je tato rodinná anamnéza negativní ve smyslu žilní trombozy, plicní embolie /přestože jsou rodiče, sourozenci atd. nositeli té odchylky, ale nedošlo u nich  k vzniku trombotické příhody. Taktéž u vy můžete býti nositelkami té odchylky a nemusí se to projevit po celý váš život. K vzniku té krevní sraženiny může dojít až za určitých rizikových momentů – jako je např. operace, sádrová fixace z důvodu zlomeniny třeba dolní končetiny, omezená hybnost, upoutání na lůžko – při těchto stavech stagnuje krev v dolních končetinách a to je již rizikovým faktorem pro vznik žilní trombozy. To riziko vzniku žilní trombozy je ještě umocněno přítomností  vrozeného protrombogenního /prosrážlivého/ stavu a výsledkem může být vznik žilní trombozy nebo plicní embolie. Na těchto příkladech je ukázáno, že ten vrozený protrombogenní stav by se nikdy nemusel projevit, ale přítomnost dalšího rizikového faktoru pro vznik krevní sraženiny vedla k vzniku této komplikace. Podobně tomu je při nasazení antikoncepce /která sama o sobě zvyšuje toto riziko/ a při současné přítomnosti tohoto vrozeného stavu může dojít k vzniku krevní sraženiny.

Další možnou situací pro vzniku žilní trombozy nebo plicní embolie může být  následující skutečnost. Nikdo v rodině ani vy nejste nositelkami žádného vrozeného prosrážlivého stavu, ale při užívání kontraceptiva a náhlém výskytu dalšího rizikového faktoru pro vznik žilní trombozy jako je např. operace, upoutání na lůžko, sádrová fixace a další stavy, může dojít  k vzniku krevní sraženiny. Ten prosrážlivý stav, kterým je ta např.operace, sádrová fixace atd., je ještě podpořen /zesílen/ užívanou hormonální antikoncepcí / jak jsem uvedl, hormonální antikoncepce sama o sobě zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin/. Proto před plánovanou operací je doporučováno antikoncepci vysadit minimálně měsíc před výkonem, pokud jde o akutní neplánovanou operaci, je jasné, že toto nelze dodržet. Pokud nelze dodržet s jakéhokoliv důvodu alespoň ten jeden měsíc, tak poté se již nedoporučuje její vysazení. Dále pokud např. máte sádrovou fixaci z důvodu úrazu, jste upoutány na lůžko a užíváte kontraceptivum, je vhodné po dobu upoutání na lůžko, po dobu sádrové fixace atd.,dostávat protisrážlivý lék, který se nazývá heparin v podobě podkožních injekcí.

A v některých případech může dojít k vzniku žilní trombozy nebo plicní embolie v situaci, kdy daná dívka, žena nemají žádný vrozený prosražlivý stav, není též přítomen ani jiný prosrážlivý stav jako je operace, sádrová fixace atd., ale pouze užívaná hormonální antikoncepce může být příčinou vzniku krevní sraženiny.

Proto zejména na toto riziko hormonální antikoncepce myslet.

Dále nutno též zdůraznit, že jsou i jiné momenty, které zvyšují riziko žilní trombozy a plicní embolie – jsou to ženy, dívky kuřačky, s nadváhou či obezitou, které při současném užívání hormonální antikoncepce mají riziko trombotické příhody zvýšené.

2. Arteriální hypertenze a hormonální antikoncepce: Současná kontraceptiva vzhledem k tomu, že obsahují mnohem méně estrogenů než ta v minulosti, dále vzhledem k tomu, že řada z nich již obsahuje gestageny vyšší generace, tak jejich vliv na krevní tlak je mnohem menší až minimální ve smyslu zvyšování krevního tlaku.

Proto u žen, které se léčí s vysokým krevním tlakem, není nutno ve většině případů hormonální antikoncepci vysazovat. Přesto jsou určité stavy, při kterých je nutno zvážit dalších užívání kontraceptiva, zvážit jejich vysazení. Jde zejména o neléčený vysoký krevní tlak, dále kdy se nám nedaří upravit, optimalizovat krevní tlak léčbou, dále pokud je přítomno poškození některého z orgánů v souvislosti s vysokým krevním tlakem.

3. Diabetes mellitus /cukrovka/ a hormonální antikoncepce: U žen diabetiček bez cévních komplikací není nutno kontraceptiva vysazovat. Pokud jsou však přítomny cévní, či jiné komplikace cukrovky, je doporučeno kontraceptiva vysadit.

4. Zvýšená hladina tuků a hormonální antikoncepce: Kontraceptiva je doporučeno vysadit,pokud zvýšená hladina tuků vyžaduje léčbu na jejich snížení. Pokud je zvýšená hladina tuků a jsou doporučena pouze dietní a režimová opatření, není indikována hypolipidemická léčba, tak hormonální antikoncepci je možno ponechat.

5. Kouření a hormonální antikoncepce: Zcela jistě to není vhodná kombinace. Kouření má svoje rizika, jak uvedeno v kapitole o rizikových faktorech aterosklerozy, o rizikových faktorech kardiovaskulárních onemocnění. Taktéž hormonální antikoncepce má svoje rizika – vliv na krevní tlak, na krevní srážlivost atd..

Proto není vhodná tato kombinace, vysloveně je doporučeno vysadit antikoncepci, jestliže jde o kuřačku nad 35 let věku a kouřící 15 a více cigaret denně.

6. Ischemická choroba srdeční, onemocnění periférních tepen a  hormonální  antikoncepce: nutno vysadit.

7. Onemocnění jater a hormonální antikoncepce: je známo, že tyto léky mohou zvyšovat hodnoty jaterních testů, proto při jejich užívání nutno sledovat jaterní testy.

Při zvýšených hodnotách jaterních testů, popřípadně pokud dotyčná žena, dívka chodí na kontroly do  jaterní poradny pro konkrétní jaterní onemocnění, tak poté je vhodné vyjádření  specialisty – internisty – hepatologa, zda možno tuto léčbu dále užívat.

8. Obezita a hormonální antikoncepce: Má tato kombinace též svá rizika, ale není vysloveně zakazováno užívání kontraceptiv u obézních žen, dívek.

9. další limitující stavy, onemocnění pro užívání hormonální antikoncepce již nad rámec internisty – např. neurologická onemocnění – jako jsou bolesti hlavy, další neurologická onemocnění, gynekologická omezení – tato omezení musí brát v úvahu,na zřetel předepisující gynekolog, popřípadně po poradě s příslušným odborníkem.

Takže během užívání hormonální antikoncepce nutno měřit krevní tlak, sledovat jaterní testy, v pravidelných intervalech sledovat další rizikové momenty, kdy při jejich se objevení nutno případně hormonální antikoncepci i vysadit.

Toto je asi vše, co jsem chtěl vám ženám, dívkám o této problematice v kostce sdělit.

Závěrem chci ještě říci, že drtivá většina z vás nemá a nebude mít žádné zdravotní problémy při užívání hormonální antikoncepce. Ale určitá rizika, úskalí tato léčba má, a proto je na ně nutno myslet