Hormonální substituční léčba /HRT/.

Jde o stav, kdy jsou ženám dodávány ženské pohlavní hormony v určitém období života – v době, kdy již je minimální tvorba těchto hormonů v endokrinních orgánech/v ováriích/ těchto žen a jsou jim dodávány z různých důvodů jako substituce.

Této problematice se chci věnovat z důvodu toho, že i tato léčba má svá rizika, jednak co se týče rizika vzniku nádorů, tak i co se týče rizika ve vztahu k ischemické chorobě srdeční, k onemocnění periferních tepen na podkladě aterosklerozy. Tyto léky jsou podávány ženám ve věku, kdy již mohou sami o sobě býti rizikovými ve smyslu např. srdečního infarktu a tyto léky mohou toto riziko ještě navýšit. Dalším důvodem je fakt, že tato léčba má i řadu nevyřešených otázek.

Než se budu věnovat této problematice, tak několik informací:
U žen ve fertilním věku se zejména ve vaječnících tvoří ženské pohlavní hormony – estrogeny a gestageny. Jedním z projevů této hormonální aktivity je menstruační cyklus.

Premenopauza: jde o období před menopauzou, kdy začíná klesat tvorba pohlavních hormonů ve vaječnících, toto se začne projevovat rozličnými příznaky, jedním z nich je i porucha menstruačního cyklu atd.

Menopauza: menopauzou se nazývá poslední menstruační cyklus ženy.

Perimenopauza /Klimakterium/: tímto se nazývá doba těsně před menopauzou a do jednoho roku od menopauzy.

Postmenopauza /postmenopauzální období/: tím se nazývá doba od jednoho roku a více od menopauzy.

Takže v premenopauzálním období začne klesat produkce pohlavních hormonů v ováriích, až klesne jejich produkce na minimální hodnotu, to se projeví mimo jiné posledním menstruačním cyklem/ mluvíme o menopauze/, poté následuje klimakterium, následně nastane postmenopauzální období. Menopauza se u žen objevuje mezi 45-60 rokem, menopauza před 45 rokem se nazývá předčasnou menopauzou.

Arteficiální menopauza: o té mluvíme, jestliže k menopauze dojde tím, že se ženě odstraní děloha.

Tento pokles, až vymizení produkce pohlavních hormonů v ováriích , se projevuje rozličnými příznaky, jejichž přítomnost je podmíněna chyběním estrogenů – mluvíme o estrogen deficitním syndromu.

Jsou to jednak příznaky vazsomotorické/akutní/ – jsou u žen různě silně vyjádřeny – sem patří např. návaly horka, zvýšená potivost, bušení srdce, poruchy spánku, změny nálady – podrážděnost, stavy úzkosti, deprese atd. Tyto příznaky mohou významně zhoršit kvalitu života u těchto žen.

Druhou skupinu tvoří příznaky pozdní – sem patří změny na sliznicích urogenitálního traktu, též změny na sliznicích trávicího traktu, změny kožní atd.

Při té substituci se podávají buď samotné estrogeny /přirozené estrogeny, vzácně syntetické estrogeny/, nebo estrogeny společně s gestageny /přirozené nebo syntetické gestageny/. Podávající se buď kontinuálně, nebo cyklicky. Smyslem této substituční léčby je zmírnění změn na sliznicích, na kůži, zejména však zmírnění až odstranění zmíněných vasomotorických projevů. Mohou se podávat ve formě tablet, náplastí, gelů, podkožních injekcí, nosních sprejů atd.

Tato léčba u žen s přítomnými vazomotorickými příznaky z deficitu estrogenů, významně zkvalitňuje jejich život jejich odstraněním. Toto je nezpochybnitelný fakt.

Ale.
Současně byla snaha podávat tyto hormonální přípravky u žen v klimakteriu, v postmenopauzálním období i z jiných důvodů jinými lékaři než jen pouze gynekology, a to internisty, kardiology, lékaři zabývajícími se léčbou osteoporozy. Důvodem těchto snah byla skutečnost, že estrogeny mají celou řadu pozitivních metabolických účinků – mezi ně patří zejména ochrana kostí před osteoporozou /chrání kosti před zvýšeným odbouráváním/, dále je prokázáno, že estrogeny působí příznivě na metabolismus tuků, cukrů v krvi, na redistribuci podkožního tuku u žen atd. Tímto je dosaženo, že u žen ve fertilním věku je mnohem méně srdečních příhod oproti mužům stejného věku. U žen  po 60. roce života je již přibližně stejně srdečních příhod jako u mužů stejného věku a u ještě starších žen naopak je i více srdečních příhod, mozkových příhod atd. v porovnání s muži stejného věku.

Proto byla snaha i jinými lékaři podávat tuto hormonální substituční léčbu ženám v postmenopauzálním období za účelem snížení rizika mozkových příhod, srdečních infarktů, tak jak se s tím setkáváme u žen s vlastní produkcí pohlavních hormonů, též za účelem příznivého ovlivnění hladin tuků, glykémie/cukru/ v krvi, za účelem prevence a léčby osteoporozy. Předpokládalo se, že tyto účinky estrogenů, které jsou prokázány u žen s vlastní tvorbou pohlavních hormonů ve vaječnících, budou též prokázány u žen starších, u kterých již není vlastní produkce pohlavních hormonů, tedy i estrogenů, když jim tyto chybějící hormony budeme dodávat.

Proto v 90. letech minulého století proběhly 2 velké prospektivní randomizované studie. Do jedné této studie byly vybrány ženy s již manifestní ischemickou chorobu srdeční. A do té druhé velké studie byly vybrány ženy, které ještě většinou neměly žádné manifestní onemocnění cév srdce či periférních tepen. U obou těchto velkých studií se sledovalo po dobu několika let, zda u žen, které dostávají estrogeny, případně i s gestageny, dojde k ovlivnění sledovaných cílů jako je snížení počtu srdečních příhod atd.

Výsledky těchto studií toto nepotvrdily, nebyl snížen výskyt srdečních příhod u těchto žen, u některých dostávající hormonální substituci byl i zaznamenán zvýšený výskyt srdečního infarktu, mozkové příhody oproti ženám ve studii nedostávajících nic.

Těmito studiemi bylo zjištěno, že co funguje u mladých fertilních žen, to nefunguje, neúčinkuje pokaždé u žen starších v postmenopauze. Takže tento ochranný účinek estrogenů u fertilních žen nebyl prokázán u žen starších, kterým byly tyto hormony uměle podávány. Těch příčin, teorií, proč tomu tak bylo, proč to nefungovalo je několik. Jednak zde jistě hrál roli věk pacientek, žen zařazených do těchto studií, šlo o pacientky, ženy s průměrným věkem nad 60 let. Dále jistě hrála roli doba od menopauzy, kdy byla tato substituce nasazena v těchto studiích, šlo o dobu 10 a více let od menopauzy. Dále šlo o ženy stran srdečně-cévního onemocnění o velmi rizikové s řadou rizikových faktorů jako je přítomnost obezity, cukrovky, kouření atd., nebo s již manifestním srdečně-cévním onemocněním. Dále roli mohla hrát již přítomnost aterosklerotických plátů a jejich odlišná reakce na podávané estrogeny atd. Bližší informace možno zjistit u vašich internistů, kardiologů.

Proti těmto studiím stojí observační studie, které proběhly v posledních letech tohoto tisíciletí. V těchto studiích byla hormonální léčba nasazena mnohem mladším ženám, časně-již v klimakteriu nebo v prvních letech postmenopauzy, byly nasazeny z důvodu odstranění příznaků způsobených nedostatkem estrogenů, dále šlo o ženy jinak vesměs zdravé, nemající žádné manifestní kardiovaskulární onemocnění, mající minimum rizikových faktorů stran srdečně cévního onemocnění, dále šlo vesměs o ženy mající dosti pozitivní zájem o své zdraví.

A toto je pravděpodobně příčinou toho, že co nebylo prokázáno ve výše zmíněných studiích u starších žen s delší dobou od menopauzy, tak tento protektivní účinek estrogenů byl prokázán u mladších žen, u kterých byla hormonální léčba nasazena mnohem dříve.

!!! A faktor času, kdy je tato léčba a jakým ženám nasazena, hraje pravděpodobně podstatnou roli.

Výsledkem těchto zjištění z proběhlých studií je doporučení, že by měly být tyto hormonální přípravky podávány ženám gynekology pro výše uvedené potíže v klimakteriu a v prvních letech postmenopauzy po co nejkratší období v co nejnižších dávkách a volena též vhodná léková forma. Ne internisty, kardiology jako prevence ischemické choroby srdeční, ne jako prevence cukrovky, pouze v určitých případech ještě jako prevence a léčba osteoporozy. V případě dlouhodobého podávání, zejména po 50. roce života zejména u rizikových žen, jako jsou ženy kuřačky, s vysokým tlakem, s cukrovkou, s obezitou atd., by měly býti tyto ženy vyšetřeny specialistou-internistou či kardiologem se závěrem, zda tato léčba může být nasazena nebo zda se v ní může pokračovat.

U těchto žen by měl být vždy zvážen profit z této léčby a rizika této léčby. Tato léčba je v současnosti indikována pouze v léčbě příznaků v rámci estrogen deficitního syndromu /viz popis výše/, dále v některých případech v léčbě osteoporozy, ne jako prevence chorob srdce a cév.

Takže tato hormonální substituční léčba při dlouhodobém podávání má určitá rizika ve smyslu vzniku nádorů prsu, endometria, tak u rizikových žen i rizika stran vzniku srdeční či mozkové příhody, dále zvýšený výskyt žilních trombóz atd.

Proto na toto myslet – na možná rizika u žen zejména po 50. roce života, při dlouhodobém podávání a pokud jde o rizikové ženy. Dále u žen, pacientek s již přítomnou ischemickou chorobou srdeční, s onemocněním periférních tepen atd., jsou tyto léky zakázány.

Na druhé straně u mladých žen, u kterých nastane menopauza předčasně – např. z důvodu odstranění vaječníků, i pokud nemají žádné příznaky z nedostatku estrogenů, je tato léčba plně indikována z důvodu prevence vzniku osteoporozy atd.

Toto je asi v kostce vše, co jsem chtěl vám ženám, pacientkám sdělit o problematice hormonální substituční léčby. Bližší informace o tomto zcela jistě získáte u vašeho ošetřujícího gynekologa, případně některé informace možno získat od vašich internistů, kardiologů.

Možnou alternativou pro odstranění vazomotorických projevů u žen je léčba fytoestrogeny /jde o látky rostlinného původu, obsažené v řadě rostlin, které mají estrogenní účinky, někdy se na látky s estrogenními účinky přeměňují, až působením bakterií ve střevě člověka/-patří sem: isoflavonoidy – obsažené v luštěninách, v sóje a v produktech ze soji, ve fazolích, hrachu, čočce, dále jsou obsaženy v červeném jeteli, vojtěšce, dále lignany – obsažené v semenech lnu, dýně, sezamu, stilbeny – obsažené v červeném víně, zelí, cibuli.

U fytoestrogenů byly prokázány následující příznivé účinky: na kosti, dále protizánětlivý, antisklerotický účinek, určitý příznivý vliv na hladiny tuků v krvi, s tím souvisí i ochranný účinek na cévách před aterosklerozou, dále protinádorový účinek-zejména v prevenci rakoviny prsu u žen a prostaty u mužů, dále byl prokázán příznivý vliv na metabolismu cukrů/ u asijské populace konzumující hojně sójové produkty, je významně snížen výskyt cukrovky 2.typu, dále u diabetiků zlepšuje účinnek inzulinu atd. Na rozdíl od estrogenů používaných při hormonální substituční léčbě, nezvyšují fytoestrogeny krevní srážlivost a tím pádem nezvyšují riziko žilních trombóz, plicní embolie.

Proto je doporučováno, aby součástí zdravé stravy byly též rostliny, potraviny obsahující fytoestrogeny pro výše uvedené příznivé účinky. Měly by být obsaženy ve stravě jak žen, tak mužů. V běžných dávkách obsažených v daných potravinách mají příznivé účinky jak u žen, tak u mužů, jak uvedeno výše.

Farmaceutické přípravky s obsahem fytoestrogenů: jde o přípravky vyrobené z výše uvedených některých rostlin, ve kterých je obsah fytoestrogenů výrazně vyšší oproti koncentraci těchto fytoestrogenů v běžné potravě. Jsou určeny ženám v klimakteriu a v postmenopauze k odstranění zmíněných vasomotorických příznaků, jak uvedeno výše. Neměly by je užívat ženy ve fertilním věku.

Na druhé straně někteří oponenti namítají, že tyto přípravky označované jako potravinové doplňky neprocházejí klinickým testováním, není jejich účinek ověřen ve studiích, tak jako je tomu u léčiv. Toto jistě platí, proto tyto přípravky označované jako doplňky stravy užívat pouze v indikovaných případech po domluvě s vaším gynekologem. Tyto přípravky jsou alternativou pro ženy, které hormonální substituční léčbu výše zmíněnou nemohou užívat nebo jí nechtějí užívat.

Toto je asi v krátkosti vše, co jsem chtěl vám ženám, pacientkám v kostce k této problematice sdělit, případné novinky k této i jiné problematice naleznete v kapitole Nové trendy.